乌干达三级医院肺结核治疗后的死亡率风险：健康相关生活质量和HIV感染的关键作用

本研究针对乌干达肺结核（PTB）治疗完成后患者死亡率高的问题，开展了一项前瞻性队列研究，重点探讨健康相关生活质量（HRQoL）、HIV共感染及慢性肺曲霉病（CPA）对死亡风险的影响。结果显示，治疗后死亡率达8.8%（24.3/1000人年），SGRQ评分>60和HIV感染是死亡的独立预测因子（aHR分别为2.01和3.04）。研究表明，整合长期随访、呼吸康复和真菌诊断进入结核后护理路径对改善患者预后至关重要。

　　

在全球结核病防治取得显著进展的背景下，治疗后的长期健康问题逐渐成为新的挑战。尽管结核病治愈率不断提高，但幸存者仍面临较高的死亡风险，特别是在医疗资源有限的地区。肺结核（Pulmonary TB, PTB）作为最常见的结核病类型，常导致肺纤维化、支气管扩张等长期呼吸系统并发症，严重影响患者的生活质量和生存率。在撒哈拉以南非洲等结核病高负担地区，HIV共感染率高、专科护理可及性差等问题进一步加剧了结核病后遗症的不良结局。

乌干达作为结核病和HIV高负担国家，在结核后护理方面面临独特挑战，包括碎片化的随访系统、肺功能检测和CT扫描设备稀缺、患者需自付诊断费用以及真菌诊断整合不足等。既往队列研究报告的结核后死亡率在10%至20%之间，但关于死亡预测因素的研究仍不充分。特别是慢性肺曲gillosis（Chronic Pulmonary Aspergillosis, CPA）作为一种常继发于肺结核的严重真菌感染，其在结核后死亡率中的作用在高负担环境中尚未得到充分研究。

在此背景下，由Felix Bongomin等研究人员开展了一项前瞻性队列研究，旨在评估乌干达成人完成肺结核治疗后死亡率及其预测因素，重点关注健康相关生活质量（Health-Related Quality of Life, HRQoL）、HIV共感染和CPA的作用。该研究近期发表在《IJID Regions》杂志上，为改善结核后护理提供了重要证据。

研究人员采用了几项关键技术方法开展本研究。研究在乌干达Mulago国家转诊医院的国家结核病控制中心进行，招募了162名经微生物学确诊的药物敏感性肺结核患者，这些患者在完成至少两个月的标准抗结核治疗（强化期）后仍有持续性呼吸道症状。参与者接受了包括社会人口学特征、临床评估和实验室检测在内的基线评估，使用症状清单、胸部X光、Aspergillus IgG-IgM即时检测(POCT)和痰培养进行CPA筛查。健康相关生活质量通过St. George呼吸问卷(SGRQ)进行评估。在2024年11-12月期间，通过电话随访确定所有参与者的生命状态。使用Cox比例风险回归模型识别死亡的独立预测因素。

研究结果部分揭示了多个重要发现。

在参与者选择和口头尸检方面，研究显示共有162名参与者入选，其中37人（22.8%）失访。在125名有生命状态数据的参与者中，11人死亡，死亡率8.8%（95% CI: 4.4%-15.2%），死亡率为24.3/1000人年。中位随访时间为3.8年（IQR: 3.6-3.9）。对死亡病例的分析发现，1例死于交通事故，1例死于肺癌，9例报告称尽管完成了治疗但仍患有进行性肺结核疾病，其中8人因结核后并发症在医院死亡。

社会人口学特征显示，参与者的平均年龄为33.5±11.7岁，56.8%为单身，53.2%具有中学教育水平，94.4%无吸烟史，28.8%有饮酒史。

临床特征方面，36.8%的参与者患有重度晚期结核病，51.2%基于X光检查发现肺纤维化。所有参与者均有持续性咳嗽，92.0%有胸痛，66.4%有夜间盗汗，48.8%有体重减轻，43.2%有疲劳感，40.8%有呼吸急促。12%的参与者有既往结核病史，27.2%为HIV阳性。近四分之一（24.8%）的患者同时患有结核和CPA。SGRQ评分中位数为50.9（IQR: 40.9-63.3），32.0%的参与者评分>60。

关于乌干达肺结核治疗完成后患者的死亡率，研究发现125名参与者中有8.8%（95% CI: 4.4%-15.2%）死亡，死亡率为24.3/1000人年。

在死亡预测因素方面，研究发现SGRQ评分>60的参与者死亡风险比评分<32者高2倍（aHR=2.01，95% CI: 1.49-2.72，p<0.001）。HIV感染者的死亡风险比非HIV感染者高3倍（aHR=3.04，95% CI: 1.46-6.34，p=0.029）。CPA-PTB共感染者的死亡率相当（2/31 [6.5%] vs. 9/94 [9.6%]，Log-Rank=0.614）。两例死亡的CPA-PTB共感染病例均从痰中分离出Aspergillus niger（烟曲霉），且患有重度晚期疾病伴双侧纤维化和胸腔积液。

研究结论和讨论部分强调了本研究发现的重要意义。该前瞻性队列研究评估了完成肺结核治疗的乌干达成人的死亡率及其预测因素，重点关注HRQoL、HIV共感染和CPA的作用。研究结果显示8.8%的死亡率（24.3死亡/1000人年），其中较差的HRQoL（SGRQ>60）和HIV感染成为死亡的独立预测因素。这些结果与全球证据一致，表明结核后死亡率仍然高得不可接受，特别是在撒哈拉以南非洲，这些地区的卫生系统在结核幸存者长期护理方面面临挑战。

SGRQ评分>60的参与者死亡风险增加2倍，这与将较差HRQoL与结核后肺损伤和过早死亡联系起来的研究一致。SGRQ捕捉了多维度的损害：症状、活动限制和社会心理影响，使其成为强大的预后工具。研究结果支持将其整合到结核后监测中，以识别需要康复的高风险患者。

HIV阳性参与者的死亡率高出3倍，证实了HIV由于免疫功能障碍和机会性感染而加剧结核后死亡率的证据。尽管乌干达扩大了抗逆转录病毒治疗（ART）规模，但结核/HIV共感染者仍然容易发生晚期并发症，包括心脏代谢紊乱，这凸显了加强ART依从性支持和心血管疾病筛查的必要性。

研究中24.8%的参与者发现了CPA，但它并未成为死亡的独立预测因素。CPA-PTB共感染者的死亡率低至6.5%，这与早期对非洲CPA的系统评价显示的6.5%全因死亡率相当。几个因素可能解释这种差异：首先，只能随访77.2%的患者，可能有些失访患者已经死亡，低估了所有死亡人数，可能也包括CPA死亡；其次，乌干达缺乏CT成像和Aspergillus PCR等先进诊断工具，以及Aspergillus IgG/IgM对CPA的诊断敏感性为68-92%，可能导致早期CPA病例诊断不足；第三，竞争风险的高 prevalence，包括HIV共感染和晚期肺纤维化，可能掩盖了CPA对该队列死亡率的贡献；最后，3.8年的随访时间可能不足以捕捉CPA的潜在影响。

该研究具有几个显著优势：前瞻性设计，中位随访3.8年，最大限度地减少了回忆偏倚，提供了可靠的纵向数据；对死亡预测因素的多维评估，包括临床、放射学和HRQoL测量，允许进行全面分析；高负担结核/HIV环境的真实世界设置增强了研究结果在类似资源有限环境中的普适性。然而，该研究也存在局限性：22.8%的失访率可能导致死亡率低估；CPA的诊断限制，特别是依赖血清学和胸部X光而不是CT或支气管肺泡灌洗等更敏感的方法，可能导致病例遗漏；此外，未测量因素（如社会经济状况和ART依从性）的残留混淆可能影响观察结果。

研究结果强调了整合结核后护理策略的必要性。使用SGRQ等工具对结核幸存者进行HRQoL损伤常规筛查，以及通过症状清单和Aspergillus血清学进行CPA筛查，有助于识别高风险个体。优先对SGRQ评分>60的患者进行呼吸康复，如国际结核后研讨会所建议的，可能会改善结局。对于HIV阳性个体，加强ART依从性项目和管理糖尿病和高血压等合并症对于降低死亡率至关重要。此外，在结核病诊所扩大负担得起的Aspergillus诊断（如侧流检测）可以加强CPA的早期检测和治疗。

未来研究应侧重于更长期的队列研究，以评估CPA的延迟死亡率效应，因为本研究可能不足以检测这些关联。调查抗真菌药物（如新一代三唑类、静脉注射多烯类或棘白菌素类）在CPA-PTB共感染中疗效的临床试验也是必要的。最后，资源有限环境中结核后护理模型的成本效益分析可以为政策决策提供信息并优化资源分配。

该研究强调了较差的HRQoL和HIV是乌干达结核后死亡率的关键驱动因素，而CPA在结核后死亡率中的作用需要进一步研究。实施整合的、以患者为中心的随访，纳入HRQoL评估、HIV护理和真菌诊断，可以减少结核幸存者可预防的死亡。政策制定者必须优先将结核后发病率作为结核病消除战略的关键组成部分。虽然CPA在本队列中未独立预测死亡率，但其高患病率凸显了改进诊断和管理策略的必要性。通过整合护理模型解决结核后死亡率的更广泛决定因素，包括HRQoL和HIV共感染，仍然是减少结核幸存者可预防死亡的首要任务。