吸烟与冠状动脉旁路移植术后长期发病率和死亡率风险的关系：一项全国性队列研究

本研究针对吸烟对冠状动脉旁路移植术（CABG）患者长期预后的影响展开深入探讨。通过分析瑞典SWEDEHEART注册系统中27,434例患者数据，发现当前吸烟者较不吸烟者和既往吸烟者具有更高的主要不良心血管事件（MACE）、全因死亡及卒中风险，而心肌梗死风险未显著升高。研究强调CABG术前戒烟对改善长期预后的关键意义，为临床干预提供了重要依据。

　　

冠状动脉疾病（CAD）是全球范围内导致死亡的主要原因之一，而冠状动脉旁路移植术（CABG）作为治疗复杂多支血管病变和左主干病变的重要手段，能够显著延长患者生存期并缓解心绞痛症状。然而，尽管CABG技术不断进步，术后长期预后仍受多种因素影响，其中吸烟行为尤为引人关注。全球吸烟者超过十亿，吸烟明确与CAD发病风险增加相关，但关于吸烟对CAD患者术后长期结局的影响却存在争议。早期研究甚至提出“吸烟者悖论”（smoker’s paradox），认为吸烟者反而在某些心血管事件中表现出更好的生存率，这一现象在心肌梗死和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者中均有报道。然而，也有研究指出，吸烟者术后早期并发症（如肺部感染、伤口愈合不良）和死亡风险较高。针对CABG患者长期结局的研究较少，且结果不一致，尤其是缺乏按性别分层的深入分析。因此，明确吸烟与CABG术后长期风险的关系，对临床决策和患者管理具有重要意义。

为解决上述问题，瑞典哥德堡大学的研究团队开展了一项全国性、基于注册系统的队列研究，论文发表在《International Journal of Cardiology Cardiovascular Risk and Prevention》。该研究利用瑞典SWEDEHEART注册系统（Swedish Web-system for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies），纳入了2010年至2020年间接受首次孤立CABG的27,434例患者（平均年龄67.9岁，女性占18.2%），并根据吸烟状态分为从不吸烟者（8,593例）、既往吸烟者（14,666例）和当前吸烟者（4,175例）。研究通过整合多个国家级注册数据库（包括瑞典心脏手术注册库、国家患者注册库、纵向健康保险与劳动力市场研究数据库及死因注册库），收集了患者基线特征、合并症、社会经济学因素及结局事件数据。主要结局包括主要不良心血管事件（MACE，即全因死亡、心肌梗死和卒中）、全因死亡、卒中和心肌梗死。统计方法采用Cox回归模型调整多种混杂因素（如年龄、性别、手术年份、合并症、左心室功能、体重指数、婚姻状况、教育水平和收入），并进行了亚组分析和性别特异性评估。

3.1 基线特征

当前吸烟者较不吸烟者和既往吸烟者更年轻，且心肌梗死、心力衰竭、慢性呼吸系统疾病、外周血管疾病和抑郁症的患病比例更高。社会经济学方面，当前吸烟者中低收入和低教育水平者占比更高。

3.2 累积发生率和生存概率

中位随访5年（范围0-11年）的结果显示，当前吸烟者的MACE和全因死亡累积发生率最高。10年时，当前吸烟者的MACE发生率为45%（95% CI 42–47%），高于既往吸烟者（42%，95% CI 40–43%）和不吸烟者（37%，95% CI 35–39%）。全因死亡率在当前吸烟者中为33%（95% CI 31–36%），也高于其他两组。

3.3 吸烟状态与风险关联

多因素调整后，当前吸烟者较不吸烟者的MACE风险显著升高（调整风险比[aHR] 1.52，95% CI 1.39–1.66），全因死亡风险升高（aHR 1.91，95% CI 1.71–2.14），卒中风险升高（aHR 1.49，95% CI 1.27–1.74），但心肌梗死风险无显著差异（aHR 1.07，95% CI 0.91–1.26）。当前吸烟者较既往吸烟者的MACE、全因死亡和卒中风险也更高，心肌梗死风险仍无显著差异。

3.4 亚组分析

在当前吸烟者与不吸烟者的比较中，吸烟均与MACE风险增加相关，且在合并恶性肿瘤史的患者中关联更强（交互作用p=0.025）。

3.5 性别特异性风险

按性别分层分析显示，吸烟对MACE、全因死亡和卒中风险的影响在男性和女性中相似，未发现显著交互作用。

研究结论部分强调，吸烟（无论是当前还是既往）与CABG术后长期死亡率和发病率风险增加显著相关，当前吸烟者的风险最高。这一发现反驳了“吸烟者悖论”在CABG人群中的适用性，并凸显了术前戒烟的重要性。讨论中指出，尽管吸烟与心肌梗死的关联未达统计学显著性，但可能由于随访事件率较低导致统计效能不足，而非吸烟对冠状动脉无害。此外，吸烟与卒中风险的关联为新增发现，提示吸烟对脑血管的长期危害。社会经济学因素（如低教育和低收入）与吸烟行为的交织，进一步增加了这类患者的健康风险。临床意义上，本研究结果强烈支持将戒烟干预作为CABG术前管理的核心内容，并呼吁未来研究关注患者戒烟意愿、行为模式及可持续戒烟策略的效果评估。