医疗补助（Medicaid）牙科保险覆盖范围对孕妇预防性牙科护理使用的影响：基于PRAMS数据的横断面研究

本研究探讨了Medicaid牙科保险覆盖范围与孕妇接受牙科洁治服务的关系。研究人员利用2019年PRAMS数据，发现居住在提供全面牙科保险的州的孕妇，其孕期接受洁治服务的几率显著高于保险覆盖有限或缺失的州，特别是在孕前未接受洁治的群体中。该结果强调了扩大和标准化Medicaid牙科福利对改善孕产期口腔健康的重要性。

　　

孕期口腔健康不仅关系到孕妇自身的健康状况，更与胎儿及婴幼儿的健康发育密切相关。研究表明，牙周病可能增加早产、低出生体重等不良妊娠结局的风险，而孕妇口腔中的致龋菌也可能垂直传播给新生儿，影响其口腔健康。因此，多项专业指南建议孕妇在孕期应接受必要的牙科护理，以建立“牙科之家（dental home）”，改善口腔健康状况及相关行为。然而，现实情况并不乐观——只有较低比例的孕妇在孕期接受了牙科服务，尤其是那些参加医疗补助（Medicaid）的低收入孕妇群体，其牙科就诊率显著低于拥有私人保险者。

造成这种差异的一个重要原因在于牙科保险的可及性。对于低收入人群而言，自付牙科费用是一大经济负担。然而，与儿童必须获得全面牙科保险的联邦规定不同，Medicaid仅为成年参保者（包括孕妇）提供牙科保险并非强制性要求，各州可自行制定覆盖政策。截至2019年，各州对孕妇的Medicaid牙科保险覆盖范围差异巨大，从完全不覆盖、仅覆盖急诊服务、有限覆盖到全面覆盖不等。尽管已有研究证实，扩大Medicaid牙科保险能提高非孕妇成年人的牙科服务利用率，但关于该项政策如何影响孕妇牙科护理使用的研究仍相对匮乏。为此，本研究旨在利用具有全国代表性的大样本调查数据，深入分析州级Medicaid牙科保险政策与参保孕妇在孕期接受预防性牙科护理（以牙科洁治为指标）之间的关系。

本研究是一项横断面研究，主要数据来源于2019年美国妊娠风险评估监测系统（Pregnancy Risk Assessment Monitoring System, PRAMS）。PRAMS是一项以人口为基础的调查，由美国疾病控制与预防中心（CDC）与各州、领地卫生部门合作开展，针对近期有活产的个体，采用邮件和电话相结合的混合模式收集数据。分析样本限定为孕期仅依靠Medicaid支付产前护理费用的21岁及以上受访者，最终分析样本包含11,862个未加权个体，代表609,152个加权人口。

研究的因变量是受访者在最近一次孕期是否接受过牙科洁治（是/否）。核心自变量是州一级的Medicaid牙科保险覆盖范围，根据2019年9月的政策数据分为四个等级：全面覆盖（Extensive，覆盖超过100项诊断、预防和修复治疗，年度最高赔付额至少1000）、有限覆盖（Limited，覆盖项目少于100项，年度最高限额≤1000）、仅急诊覆盖（Emergency）和无覆盖（None）。此外，研究还控制了个体层面的协变量（如年龄、种族/ ethnicity、教育程度、婚姻状况、孕期是否使用WIC、孕期是否存在健康问题）和州级变量（如每十万人口牙医数量）。统计分析采用加权逻辑回归模型，以调整调查设计、无应答和覆盖范围不足带来的偏差。模型除对全样本进行估计外，还根据孕前一年是否接受过洁治进行了分层分析。

描述性结果显示，仅有约三分之一（31%）的Medicaid参保孕妇在孕期接受了牙科洁治，而在孕前一年接受过洁治的比例更低（24%）。进一步分析发现，在孕前已接受洁治的孕妇中，有60%在孕期再次接受该服务；而在孕前未接受洁治的孕妇中，仅有21%在孕期接受了洁治，这表明孕前的牙科护理习惯对孕期行为有显著影响。

在不同特征的亚组中，牙科洁治的使用率存在差异。接受过洁治的孕妇更可能具有以下特征：拥有四年制大学或更高学历、多种族或其他种族、孕期使用了WIC补助、孕前接受过洁治、以及孕期无健康问题。最重要的是，州Medicaid牙科保险政策与孕期洁治率呈现出明显的梯度关系：居住在提供全面保险的州的孕妇，其洁治率为36%；有限覆盖州为28%；仅急诊覆盖州为18%；无覆盖州仅为17%。

多变量逻辑回归结果证实，在调整了其他混杂因素后，与居住在全面保险州的孕妇相比，居住在仅提供急诊保险（OR = 0.58, 95% CI: 0.41-0.83, p=0.002）或无保险（OR = 0.60, 95% CI: 0.41-0.86, p=0.006）州的孕妇，其在孕期接受洁治的几率显著降低约40-42%。而有限覆盖州与全面覆盖州之间的差异无统计学意义。

分层分析揭示了一个关键现象：保险覆盖的积极效应主要集中在孕前未接受洁治的孕妇群体中。对于孕前已洁治者，州保险政策与其孕期洁治行为无显著关联。然而，对于孕前未洁治者，与居住在全面保险州的相比，居住在急诊覆盖州（OR = 0.51, 95% CI: 0.32-0.80, p=0.004）或无覆盖州（OR = 0.40, 95% CI: 0.24-0.66, p<0.001）的孕妇，其孕期接受洁治的几率降低了约50%-60%，这意味着全面保险能使其 odds 提高至少一倍以上。

本研究得出结论：州级Medicaid牙科保险的覆盖范围是影响参保孕妇在孕期接受预防性牙科洁治服务的重要决定因素。提供全面牙科保险与显著更高的孕期洁治率相关，特别是对于那些在孕前未能定期接受牙科护理的弱势孕妇群体。这一发现具有重要的政策意义。它强有力地表明，扩大Medicaid对孕妇的牙科福利覆盖范围，尤其是提供超越急诊服务的全面保障，能够有效减少低收入孕妇获得必需预防性牙科护理的经济障碍。鉴于孕期是许多低收入女性唯一能够获得 Medicaid 覆盖的时期，将全面的牙科保险强制纳入孕期及产后延续的 Medicaid 福利包中，不仅是改善孕产妇口腔健康的关键策略，也可能对下一代的口腔健康产生积极的远期影响。本研究为当前各州正在进行的关于成人 Medicaid 牙科福利的讨论提供了急需的证据支持，呼吁政策制定者将口腔健康护理视为产前护理不可或缺的组成部分，并努力推动各州间孕妇牙科保险覆盖的标准化和扩大化。

该论文已发表在《Maternal and Child Health Journal》。