持续气道正压对高原肺水肿的疗效评估：一项随机对照试验（HAPER CAPER试验）的深度解析

本综述通过一项前瞻性、多中心、随机双盲对照试验，系统评估了持续气道正压（CPAP）联合高流量氧疗与单纯高流量氧疗在高原肺水肿（HAPE）治疗中的疗效与时效性。研究发现，两种方案均能有效促进HAPE临床缓解（平均缓解时间约2.5–3小时），且CPAP并未显著缩短缓解时间（p=0.297）。研究强调高流量氧疗在资源利用方面更具优势，为HAPE的临床实践提供了重要循证依据。

　　

引言

高原肺水肿（High Altitude Pulmonary Edema, HAPE）是一种由低氧性低气压环境引发的非心源性肺水肿，常见于海拔2500米以上地区的未适应人群。其病理机制涉及肺动脉压力升高、非均匀性肺血管收缩及毛细血管应激性损伤，最终导致肺泡水肿和氧合功能障碍。若不及时干预，死亡率可高达50%。随着高山旅游和滑雪运动的普及，HAPE的急诊就诊率呈上升趋势，尤其在科罗拉多州等高山地区，每年吸引大量游客快速从低海拔地区上升至3900米以上区域，显著增加了HAPE的发生风险。

尽管心源性肺水肿治疗中非侵入性正压通气（如CPAP）已显示出明确疗效（包括降低插管率和院内死亡率），但其在HAPE治疗中的价值尚不明确。当前HAPE的标准治疗包括下降海拔和补充氧气，辅以硝苯地平等肺血管扩张剂，但证据支持有限。2024年野外医学学会指南虽弱推荐CPAP作为辅助治疗，但其依据多为病例系列和观察性研究，缺乏高质量随机对照试验验证。

研究方法

本研究为一项前瞻性、多中心、随机双盲对照试验，遵循CONSORT指南，旨在比较CPAP联合高流量氧气与假CPAP联合高流量氧气（单纯氧疗组）对HAPE的疗效。研究在三个高海拔急诊科（海拔2828–2950米）开展，纳入标准包括年龄≥18岁、氧饱和度（SpO₂）<85%、近期抵达高海拔地区、呼吸困难或咳嗽症状以及胸片显示肺水肿。排除标准包括妊娠、 incarceration、需立即插管的呼吸衰竭、认知障碍、心力衰竭史、慢性肺病、活动性肺炎及面部胡须影响CPAP佩戴。

最终64例患者被随机分组（CPAP组31例，对照组27例），两组在年龄、性别、体重指数（BMI）、吸烟史、原生海拔及症状出现时间等方面基线特征无显著差异。所有患者在接受随机分组前均短暂接受高流量氧气预处理以缓解低氧血症。CPAP组使用O₂ Max Trio系统提供10 cm H₂O正压及90%吸入氧浓度（FiO₂），对照组使用相同系统但无正压（仅提供90% FiO₂）。所有非低血压患者均按指南口服30 mg硝苯地平缓释片。

结果分析

主要终点为HAPE临床缓解时间（定义为可耐受2 L/min鼻导管氧疗且SpO₂≥92%）。结果显示，CPAP组平均缓解时间为158±62分钟，对照组为178±86分钟，组间差异无统计学意义（p=0.297）。两组在氧饱和度、呼吸频率、心率和平均动脉压等生理指标的改善方面亦无显著差异。例如，SpO₂从入组时的约67%提升至2小时后的94%，呼吸频率从21次/分降至正常范围，心率从105次/分逐步下降，平均动脉压从110 mmHg趋于稳定。此外，两组均未出现治疗相关不良事件、插管或死亡。

亚组分析表明，HAPE患者以年轻健康男性为主（93%–97%），女性可能因雌激素介导的肺血管保护作用（如前列腺素释放和一氧化氮生成增加）而具有较低发病风险。此外，HAPE发生率在寒冷季节（12月至4月）较高，可能与低温和快速上升（如滑雪缆车）相关。

讨论与局限性

本研究证实，高流量氧疗与CPAP联合氧疗均能有效治疗HAPE，且CPAP未显著缩短临床缓解时间。这一发现对临床实践具有重要启示：在资源充足环境下，高流量氧疗可作为首选方案，以减少设备依赖和氧气消耗；而在资源匮乏地区，CPAP（尤其轻便电池驱动设备）仍可作为替代选择。此外，CPAP可能对合并呼吸衰竭的危重HAPE患者具有价值（如降低插管率），但本研究未涵盖该人群。

研究存在多项局限性：样本量不足（原计划264例，实际58例）可能导致Ⅱ类错误；COVID-19疫情导致招募中断和设备过期；所有患者均接受高流量氧气，无法评估单纯CPAP的疗效；未测量患者主观呼吸困难改善程度；且研究集中于同一医院系统，可能影响外部有效性。

结论与展望

本研究为HAPE治疗提供了高级别循证证据：高流量氧疗与CPAP联合氧疗均能快速有效缓解HAPE（平均2.5–3小时），且CPAP未显着优势。高流量氧疗在资源利用方面更具效益，支持其作为标准治疗的优先选择。未来研究应探索磷酸二酯酶抑制剂等药物辅助治疗，并评估单纯CPAP在低资源环境中的应用价值。此外，性别和季节性风险因素的机制仍需深入探讨。