急性孤立性头晕中脑卒中的高患病率与急诊MRI诊断价值：一项前瞻性队列研究

本文系统探讨了急性孤立性头晕患者中脑卒中的患病率及急诊MRI与CT的诊断效能。研究发现，约28%的孤立性头晕患者最终确诊为脑卒中，而MRI相比CT具有显著更高的敏感性（93.9% vs 51.9%）和特异性（100% vs 79.5%），凸显了MRI作为一线影像学手段在急性头晕评估中的关键价值。

　　

引言

头晕是急诊科最常见的主诉之一，尤其在急性后循环脑卒中患者中极为普遍。然而，超过10%的头晕患者在初次评估中被误诊，近三分之一由脑血管原因引起的头晕在急诊检查中被遗漏。被诊断为外周性眩晕而出院的患者，出院后发生脑卒中的风险增加50倍，凸显了误诊可能导致治疗延迟的严重问题。

尽管头晕患者中漏诊脑卒中的总体发生率相对较低，但可预防性脑卒中的高误诊率显著增加了医疗负担并恶化患者预后。头部影像学和神经系统检查是急性头晕评估的主要工具，但仅少数急诊医师对床边神经系统检查充满信心。计算机断层扫描（CT）是急性情况下最广泛使用的影像学 modality，但对急性缺血性卒中病变的敏感性低。相比之下，磁共振成像（MRI）已被证明是诊断急性脑卒中的更准确技术，有助于降低误诊和不适当溶栓的风险。尽管具有优势，MRI常因成本问题而未充分利用，可能导致早期诊断机会的缺失。

方法

研究人群

研究回顾性分析了2024年4月至12月期间连续入住神经急诊科的所有患者的前瞻性队列。纳入症状出现72小时内出现急性头晕的患者。该研究经安徽医科大学第二附属医院机构审查委员会批准。在本机构，出现神经系统症状的患者在护士初步筛查后优先转诊给神经科医生。手稿符合加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南。本手稿生成未使用人工智能。

数据收集

记录人口统计学信息（年龄、性别）、病史（高血压、糖尿病、既往脑卒中、冠状动脉疾病和心房颤动）、用药情况（抗高血压药、降糖药、抗血小板和抗凝药）以及入院时收缩压和舒张压。孤立性头晕定义为存在头晕、眩晕或不平衡，但无意识障碍和局灶性神经功能缺损，包括视野缺损、面部不对称、感觉丧失、言语障碍、吞咽困难、失语、复视或单侧肢体无力。最终临床诊断基于出院记录，结合临床特征和急性和随访神经影像学发现，由经验丰富的神经科医生评估。为帮助区分真性短暂性脑缺血发作（TIA）和模仿者，我们应用广泛使用的ABCD²和ABCD³-I评分系统。评分≥4被认为提示TIA中度至高度风险。

影像采集与分析

自2023年4月起，本机构对潜在脑血管事件患者实施了MRI优先范式，将MRI作为首选神经影像学方式，而非对比CT（NCCT）先前被认为是头部影像的主要方法。在MRI优先范式下，患者被转运至急诊科可用的1.5T或3.0T MRI扫描仪。机构MRI协议包括T1加权、T2加权、流体衰减反转恢复（FLAIR）、弥散加权成像（DWI）、表观扩散系数（ADC）绘图和磁敏感加权成像（SWI）。CT仍作为有MRI禁忌症、有明显运动伪影或拒绝MRI的患者的替代影像学方式。后循环梗死指影响脑干、小脑、丘脑或枕顶叶的缺血性病变。

统计分析

连续变量以中位数和四分位距（IQR）表示，分类变量以频率和百分比表示。使用卡方检验或Fisher精确检验（视情况而定）比较孤立性头晕患者和伴有其他神经功能缺损的头晕患者之间的分类变量。根据数据分布，使用Student t检验或Mann-Whitney U检验分析连续变量。还比较了最终诊断为急性脑卒中的孤立性头晕患者与无脑卒中患者的临床特征。这些分析在最终诊断为急性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者与无任一诊断的患者中重复进行，并在住院患者亚组中重复进行。

使用敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）、总体准确度和相应的95%置信区间（CI）评估MRI和CT在检测孤立性头晕患者急性脑卒中中的诊断性能。在神经急诊环境下同时接受MRI和CT的患者中，使用卡方检验或Fisher精确检验（视情况而定）比较两种方式的敏感性和特异性。所有统计分析均使用SPSS软件（IBM SPSS Statistics，Chicago, IL, USA）和R软件（版本4.2.0；R统计计算基金会，维也纳，奥地利）进行。

结果

在1494名入住神经急诊科的患者中，251名（16.8%）在症状出现72小时内出现急性头晕（中位年龄：63.0岁；IQR：55.0–71.0；52.2%女性）。其中，129名患者（51.4%）表现为孤立性头晕，其余122名（48.6%）表现为头晕伴有其他神经功能缺损。在急诊室，251名患者中的231名（92.0%）接受了MRI，149名（59.4%）接受了CT，133名（53.0%）患者同时在急诊室接受了CT和MRI。急性头晕和孤立性头晕患者的急诊MRI采集中位时间为6.0分钟（IQR：5.0–7.0分钟）。与未接受MRI的患者相比，接受急诊MRI的患者通常更年轻（63岁 vs 71岁），从症状出现到医院入院的时间更短（6.98小时 vs 13.58小时）。

孤立性头晕患者与伴有神经功能缺损患者的比较

表格总结了表现为孤立性头晕与伴有额外神经功能缺损患者的人口统计学和临床特征。在251例头晕病例中，111例（44.2%）被诊断为脑卒中。值得注意的是，急性脑卒中在孤立性头晕患者中（36/129, 27.9%）比在伴有神经功能缺损的患者中（61.5%）较少见。相反，外周性眩晕更常在孤立性头晕组中被诊断（28.7% vs 8.2%）。中位发病至入院时间在组间无显著差异（孤立性头晕组：6.98小时 [IQR, 2.67–22.47] vs 神经功能缺损组：8.48小时 [IQR, 2.43–25.36]）。孤立性头晕患者的住院率也较低（57.4% vs 78.2%）。

孤立性头晕患者急性脑卒中的患病率

在129名表现为孤立性头晕的患者中，36名（27.9%）在出院时被诊断为急性脑卒中，包括33例（25.6%）缺血性卒中和3例（2.3%）脑内出血。在33例缺血性卒中病例中，19例（57.6%）位于后循环区域。梗死分布为小脑14例（42.4%），基底节7例（21.2%），皮质区域7例（21.2%），丘脑2例（6.1%），脑干4例（12.1%）。

将最终诊断为脑卒中的患者特征与无脑卒中的孤立性头晕患者进行比较。脑卒中患者往往年龄更大（68.0岁 vs 63.0岁），入院时收缩压更高（158 mmHg vs 149 mmHg）。此外，两组在性别或合并症方面未观察到显著差异。

对于敏感性分析，我们额外将12名被认为TIA中度至高度风险的患者纳入脑血管疾病类别。在急性脑卒中或TIA患者中，与无脑卒中或TIA的患者相比，观察到年龄更大（68.0岁 vs 61.0岁）和收缩压更高（158 mmHg vs 146 mmHg）。在脑卒中或TIA患者中也注意到收缩压 marginally 更高（159.5 [IQR, 147.3–177.0] mmHg vs 146.5 [IQR, 130.8–169.5] mmHg）。在随后入住卒中单元的住院患者中也观察到类似趋势。

MRI与CT的诊断效能

在129名表现为急性孤立性头晕的患者中，121名在急诊科接受了MRI。诊断急性脑卒中的敏感性、特异性、PPV、NPV和准确度分别为0.939（95% CI, 0.798–0.993）、1.000（95% CI, 0.959–1.000）、1.000（95% CI, 0.888–1.000）、0.978（95% CI, 0.921–0.997）和0.983。相比之下，NCCT的相应值分别为0.519（95% CI, 0.319–0.713）、0.795（95% CI, 0.647–0.902）、0.609（95% CI, 0.385–0.802）、0.729（95% CI, 0.582–0.847）和0.690。在住院亚组中也观察到类似结果。在急诊科同时接受MRI和CT的孤立性头晕患者（n=65）中，相应的敏感性、特异性、PPV、NPV和总体准确度分别为0.480、0.775、0.571、0.705和0.662。

代表性急诊MRI图像显示，孤立性头晕中的缺血性病变涉及前循环和后循环以及皮质和皮质下区域。值得注意的是，小梗死常在神经急诊CT扫描中被忽略。33名患者中仅有2名在初始MRI上显示阴性结果，但在随访MRI上有DWI病变，尽管住院期间未出现新发神经功能缺损。

讨论

在这项具有急性神经系统症状患者的前瞻性队列中，近28%表现为孤立性头晕的患者被诊断为急性脑卒中。脑卒中和非脑卒中患者的临床特征无显著差异。此外，MRI在检测表现为孤立性头晕患者的急性脑卒中方面表现出显著高于CT的敏感性和特异性。

据报道，急性头晕患者中急性脑卒中的患病率在不同人群中差异很大，从0.7%到62%不等。在一项涉及1666名头晕患者的研究中，3.2%被诊断为脑卒中或TIA。在以孤立性头晕为主诉的患者中，仅9/1297名患者（0.7%）出院诊断为脑卒中或TIA。相比之下，一项利用亚急性MRI的队列研究在急性前庭综合征患者中识别出13%的脑卒中，在发作性前庭综合征患者中识别出5%的脑卒中，主要原因为后循环缺血。此外，一项欧洲队列研究向卒中服务部门报告头晕的患者中，MRI确认的脑卒中患病率超过60%。这些比率明显高于早期仅依赖医疗记录诊断代码和临床文档的研究。在本研究中，36名孤立性头晕患者（n=129）被诊断为急性脑卒中。头晕患者脑卒中患病率的变异性可能归因于初始诊断所用影像学方式的差异和研究方法的变化。在表现为急性头晕的患者中，伴有神经功能缺损的患者通常被认为具有脑卒中或短暂性脑缺血发作的高风险，而孤立性头晕的个体通常被认为急性脑血管事件风险较低。在本研究中，尽管孤立性头晕患者的急性脑卒中发生率低于伴有额外神经功能缺损的患者（27.9% vs 61.5%），但其仍然足够高，值得更多临床关注。

在头晕患者中，仅少数报告典型眩晕；相反，大多数表现为包括头昏或步态不稳的症状。因此，确定头晕的根本原因在很大程度上依赖于全面的体格检查和神经影像学，因为主诉通常提供有限的诊断价值。证据表明，床边检查是识别高风险患者和区分中枢性与外周性眩晕的有效筛查工具。然而，体格检查技术（如‘HINTS’或‘HINTS plus’）的诊断效用仍然有限，因为它们强烈依赖于检查者专业知识。急诊科的快节奏环境进一步使它们的一致应用复杂化。此外，关于神经系统检查在急性孤立性头晕诊断中的当前证据主要来自单中心研究，这限制了研究结果的普遍性。风险分层工具，如ABCD²评分，也已显示在识别头晕中较高脑卒中风险患者方面的效用。然而，我们的研究未揭示头晕患者中脑卒中和非脑卒中患者合并症之间存在统计学显著差异，与先前发现一致。这些发现表明，体格检查和临床特征可以为孤立性头晕的风险分层提供支持信息，但它们不能作为明确的诊断工具。这强调了神经影像学作为准确诊断头晕患者脑卒中和指导临床决策的最有价值方法的关键重要性。

MRI在诊断急性脑卒中方面表现出比CT更高的敏感性和特异性。依赖非对比CT或在急诊环境下缺乏神经影像学可能增加漏诊风险，强调了MRI在急性头晕准确评估中的关键作用。此外，与CT血管造影和CT灌注相比，MRI具有减少辐射暴露和最小化造影剂使用的优势。MRI还在检测脑内出血方面提供卓越的准确性，特别是对于小血肿和确定出血性病变的阶段。

在我们的研究中，33名缺血性卒中和孤立性头晕患者中的19名梗死位于后循环区域，而其余患者主要显示基底节和皮质区域的病变。这些发现表明，头晕是后循环脑卒中的常见表现。与先前文献一致，头晕在半球脑卒中中也普遍存在，即使在没有后循环受累经典体征的情况下，也应被视为潜在 presenting 症状。后循环脑卒中约占所有缺血性卒中的五分之一，12%至25%的受影响患者表现为孤立性前庭症状。CT检测后循环脑卒中的性能差，即使结合CT灌注。在临床实践中，非对比头部CT常是表现为非典型脑卒中症状（如头晕、眩晕或头痛）患者的一线影像学方式。然而，在后颅窝梗死的情况下，非对比CT的敏感性通常低于50%，与我们的发现一致。在我们的研究中，近94%表现为非特异性头晕的患者在采用MRI优先方法后在急诊科接受了MRI。急诊MRI表现出超过90%的敏感性，能够检测CT上无法识别的缺血性病变。尽管在脑卒中发病72小时内进行的早期MRI-DWI可能产生假阴性结果，如我们的研究中观察到的，33名缺血性卒中患者中的2名在初始MRI上有阴性结果，但在随访影像上显示缺血性病变，尽管没有新症状。观察到的假阴性病例比例与先前报告的DWI阴性脑卒中比率一致。这些发现强调了未来研究需要确定高危头晕患者随访MRI的最佳时机，特别是在初始影像学不确定时。然而，如果CT作为唯一影像学方式，近一半表现为急性孤立性头晕的潜在脑卒中患者可能在初始评估中被错误分类为外周性或非特异性眩晕，可能导致错过及时再血管化治疗和二级预防的机会。

先前研究证明，48小时内早期应用MRI与缺血性卒中患者出院时功能结局改善和住院时间缩短相关。此外，实施MRI作为初始影像学方式已被证明既可行又具有临床益处，有助于减少对卒中模仿者的不必要溶栓和提高总体诊断准确性。在我们中心，采用MRI优先范式与卒中患者三个月时mRS的有利转变相关。这些发现共同支持更广泛实施MRI在急性头晕患者评估中，因为它可能增强诊断精度和改善临床结局。因此，在设备良好的卒中中心，采用MRI优先方法评估头晕患者可以显著降低漏诊脑卒中的可能性和促进及时管理。

我们的研究有几个显著优势。首先，我们对连续表现为急性头晕的患者采用MRI作为主要影像学方式。通过直接比较MRI和CT在检测孤立性头晕患者急性脑卒中中的诊断效能，本研究提供了关于MRI在急诊护理中效用的见解，并突出了CT在真实世界临床实践中识别急性脑卒中的局限性。其次，我们的研究结果表明，表现为孤立性头晕的患者中脑卒中患病率相当高，强调了在这一人群中提高临床警惕性的需要。本研究有几个局限性。首先，我们纳入了转诊至神经急诊科的患者。尽管表现为头晕或眩晕的个体在本机构经护士初步筛查后通常转诊至神经急诊，但一些患者可能被无意中排除。其次，尽管MRI是我们研究中的主要影像学方式，但其可用性和可及性在某些医疗环境中可能有限，特别是在资源有限的环境中。未来研究应探索在不同临床环境中实施MRI优先方法的可行性和成本效益。第三，尽管使用了急诊MRI，早期缺血性卒中诊断中早期假阴性结果的潜力需要仔细考虑。最后，由于床边检查结果未在急诊科记录中系统记录，需要进一步研究探索将结构化床边操作与MRI整合以提高急性头晕患者诊断准确性的潜在益处。

结论

与脑卒中相关的头晕患者基于临床表现和当前标准急诊科评估具有高误诊风险。急诊MRI显著提高了头晕急性评估中的诊断准确性。因此，我们推荐使用MRI作为表现为急性头晕患者的一线影像学方式，以增强诊断精度和支持及时临床决策。