脂质相关指数对腹膜透析患者预后的影响：一项单中心队列研究

本文探讨了四种脂质相关指数（TyG指数、LAP、VAI和Conicity指数）在腹膜透析（PD）患者中的临床意义。研究发现，这些指数虽能反映代谢紊乱和肥胖状态，并与Charlson合并症评分、住院率和住院时长显著相关，但在多变量分析中均非患者生存的独立预测因子。其中，TyG指数在预测住院风险方面表现最为突出（β=0.19, p<0.0001）。研究强调需进一步探索这些指标在PD患者风险分层中的作用，为临床预后评估提供新视角。

　　

引言

腹膜透析（PD）在过去十年中应用迅速增长，中国已成为全球PD患者数量最多的国家。识别PD患者预后的预测因子和相关因素至关重要。代谢综合征（MS）和糖尿病（DM）在普通人群中与慢性肾脏病（CKD）进展及心血管发病率和死亡率增加相关。在PD患者中，MS的患病率因诊断标准不同而异，报告范围为22.1%至69.2%。传统肥胖参数如体重指数（BMI）和腰围（WC）在PD患者中的预后价值存在争议，部分研究显示其与心血管风险和死亡率增加相关，而其他研究则提出“肥胖悖论”，即较高的BMI与改善的生存率相关。近年来，多种脂质相关指数被开发作为内脏肥胖和脂质过度积累的潜在指标，包括甘油三酯-葡萄糖（TyG）指数、脂质积累产物（LAP）、内脏肥胖指数（VAI）和锥度指数（Conicity指数）。这些指数在非透析患者中与内脏肥胖、胰岛素抵抗、前驱糖尿病、2型糖尿病、高血压、死亡率和心血管疾病（CVD）显著相关，但它们在PD患者中的预后意义很少被探索。

患者与方法

本研究是一项单中心前瞻性观察研究的回顾性分析，招募了2011年1月至2014年2月期间的140例新PD患者。排除了计划进行活体 donor 移植或打算在六个月内转移到其他肾脏中心的患者。研究获得了联合香港中文大学-新界东集群临床研究伦理委员会的批准，并遵循赫尔辛基宣言的原则。所有参与者均提供了书面知情同意。在患者完成家庭PD培训且临床稳定后约4-6周，进行了人体测量学评估，包括体重、身高、WC、臀围、中臂围以及三头肌和肩胛下皮肤褶厚度。计算了BMI和腰臀比。评估了四种肥胖指数：TyG指数、LAP、VAI和Conicity指数。此外，还测量了基线时的稳态模型评估胰岛素抵抗（HOMA-IR）。进行了常规生化测试、腹膜平衡试验（PET）、透析小溶质清除率评估、营养评估、多频生物阻抗光谱和动脉脉搏波速度（PWV）研究。计算了Charlson合并症指数。透析小溶质清除率通过24小时尿液和透析液样本评估。残余肾小球滤过率（GFR）通过平均24小时尿尿素和肌酐清除率确定。营养状况通过血清白蛋白水平、主观全局评估（SGA）评分、全面营养不良-炎症评分（MIS）、标准化蛋白氮出现率（NPNA）和无水肿游离脂肪质量（FEBM）评估。使用多频生物阻抗光谱设备（BCM）评估身体成分。使用自动化计算机记录系统测量动脉PWV，并使用Complior SP软件进行分析。在基线评估后，所有患者被随访至2020年3月。评估了患者生存率、技术生存率、住院次数和住院时间。对于患者生存率，事件如肾功能恢复、失访、转移到其他透析中心、转为长期血液透析和肾移植被视为截尾。对于技术生存率分析，截尾事件包括患者死亡、肾移植、肾功能恢复、失访和转移到其他透析中心。住院次数和住院时间均根据随访时间长度进行了调整。

结果

研究了140例新PD患者。TyG指数、LAP、VAI和Conicity指数的中位数分别为8.65（IQR 8.28-9.18）、30.60（IQR 19.28-49.50）、1.70（IQR 0.92-2.75）和1.29（IQR 1.23-1.34）。按TyG指数四分位分组的基线人口统计学、临床和生化特征总结在表1和表2中。本质上，TyG指数较高的患者更可能患有糖尿病、较高的Charlson合并症评分、较大的WC、较高的腰臀比和较厚的肩胛下皮肤褶，但体重或BMI并不较高。TyG指数较高的患者还有较高的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、空腹血糖、HbA1C和HOMA-IR水平，但脂肪组织质量和血清高敏C反应蛋白（hsCRP）与其他患者相似。肥胖指数之间的内部相关性总结在支持表1中。简而言之，TyG指数、LAP和VAI之间存在显著的内部相关性。相比之下，Conicity指数仅与LAP相关，与TyG指数或VAI无关。4种肥胖指数与其他临床和生化参数之间的相关性总结在支持表2中。本质上，所有4种肥胖指数与Charlson合并症评分均有适度但显著的相关性。TyG指数与血清脂质谱、空腹血糖和HOMA-IR有显著相关性，但与其他人体测量学、生物阻抗光谱发现或其他营养参数无关。另一方面，LAP与脂质谱、人体测量学（除肩胛下皮肤褶厚度外）、生物阻抗光谱的脂肪组织质量（ATM）有强相关性，与空腹血浆葡萄糖和HOMA-IR有适度相关性。Conicity指数也与人体测量学和空腹血浆葡萄糖有强相关性，但与血浆脂质谱无关。Conicity指数还与脂肪组织质量、血清白蛋白、CRP和动脉PWV有适度相关性。相比之下，VAI仅与血浆甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇水平、总Kt/V和ATM有适度相关性，但与其他临床或生化参数无关。患者被随访了46.1±26.8个月。在随访期间，87例患者死亡，16例转为长期血液透析，15例进行了肾移植，5例转移到其他中心。死亡原因包括缺血性心脏病（22例）、脑血管意外（9例）、心源性猝死（5例）、腹膜炎（9例）、非腹膜炎感染（33例）、恶性肿瘤（3例）、终止透析（2例）和其他特定原因（4例）。肥胖指数四分位与生存率的单变量Cox分析关系总结在表3中。本质上，所有4种肥胖指数的较高四分位与较差的患者生存率相关，但与技术生存率无关（图1和图2），且对患者生存率的影响在TyG指数和Conicity指数中更为突出。然而，当通过多变量Cox回归模型调整其他临床混杂因素时，没有任何肥胖指数四分位是患者生存率的独立预测因子。在该模型中，仅Charlson合并症指数、过度水化（OH）和SGA被确定为患者生存率的独立预测因子。当将4种肥胖指数分别添加到多变量Cox模型中以避免共线性时，结果保持相似（支持表3）。仅包括无糖尿病患者的敏感性分析显示了类似的结果（支持表4）。在随访期间，共有831次住院，总计5783天。总体中位住院率为每年1.56次（IQR 0.84-3.00），中位住院时间为每年9.02天（IQR 2.54-20.49）。肥胖指数四分位与住院之间的关系总结在表3中。本质上，除Conicity指数外，所有肥胖指数与住院次数和住院时间均有适度但统计学显著的相关性，且对住院的影响在TyG指数中最为突出。

讨论

本研究的结果显示，高TyG指数、LAP、VAI和Conicity指数在不同程度上显著预测PD患者的不良预后。在单变量分析中，TyG指数、LAP、VAI和Conicity指数的四分位预测患者生存率，但不预测技术生存率。然而，在多变量分析中，这些脂质相关指数均与患者生存率无关。脂质指数也与住院显著相关。据我们所知，这是首次在PD患者中识别脂质相关指数临床价值的研究。然而，当通过多变量Cox回归模型调整其他临床混杂因素时，没有任何肥胖指数四分位是患者生存率的独立预测因子，这可能削弱临床影响，并表明其他混杂临床因素的显著影响。基于我们的数据，TyG指数似乎是最有希望的预后指标；TyG指数的较高四分位与较差的患者生存率、住院次数和住院时间的关联比其他脂质指数更为突出。TyG指数最初被提出作为评估胰岛素抵抗的简单且廉价的替代指标。最近，多项研究提供了强有力的证据表明TyG指数与CVD发展风险相关。本研究的关键发现是TyG指数与糖尿病和WC相关。考虑到TyG指数的公式，这种关联可能并不特别突破性。然而，TyG指数的原始成分是在空腹状态下测量的，而PD人群由于持续从透析液中吸收葡萄糖，从未真正空腹。我们的结果表明，尽管不是在严格空腹条件下测量，TyG指数仍然具有预后相关性。与我们的发现类似，在一项针对PD患者的研究中，TyG指数与CVD死亡率正相关。尽管结果具有提示性，但本研究仅有36例心血管死亡，没有足够的统计能力得出明确结论。腰围增加和空腹甘油三酯水平同时存在是MS中常见的异常，称为“高甘油三酯腰围”。这解释了为什么WC和甘油三酯水平常用于计算脂质相关指数。空腹血糖、脂质谱与TyG指数之间观察到更强的相关性，这可归因于数学耦合，即用于TyG指数的公式包含空腹血糖和脂质水平。虽然人体测量学显示与LAP和Conicity有显著相关性，但没有任何测量与TyG指数相关。这表明在PD患者中，人体测量学可能不与生化测试结果一致，并可能导致仅关注人体测量学的预后研究出现矛盾结果。本研究有一些优势。首先，我们的研究首次在 homogeneous 未选择的PD患者队列中结合人体测量学和脂质测量探索了四种脂质相关指数的临床价值。其次，我们全面测量了患者的生化谱、营养状况、腹膜转运、身体成分和血管 stiffness，这有助于进行精细的假设生成分析。值得注意的是，我们使用多个参数评估患者的营养状况，因为没有一个是理想的。另一方面，我们的研究有几个主要局限性。首先，这是一项单中心研究，样本量小，且仅包括中国患者。此外，CVD死亡数量少，我们没有足够的统计能力通过专门的亚组分析评估脂质相关指数与CVD死亡率之间的关系。尽管如此，没有任何脂质相关指数与患者生存率独立相关。进一步更大样本量的研究，最好包括多种族和延长随访期，将有助于阐明这个问题。其次，本研究计划在标准化肾脏病 outcomes（SONG） for PD 建议发布之前进行，该建议可用于全面描述患者 outcomes。对于住院数据，我们未尝试分析住院的具体原因，这可能具有重要的预后意义。然而，我们的临床印象是许多PD患者因多种原因住院，且医院内并发症常常延长住院时间。因此，通常很难为每次住院事件 pinpoint 一个具体原因。更重要的是，本研究仅基线测试了空腹血糖和甘油三酯水平，未探索它们随时间变化的相关性。先前的研究表明，TyG指数的累积效应似乎独立于基线TyG指数，且前者是CVD的 superior 预测因子。由于原始研究设计的局限性，我们仅使用基线肥胖指数进行分析。由于PD期间葡萄糖吸收和MS的发展常见，探索肥胖指数纵向变化的预后影响将是有价值的。此外，PD期间的葡萄糖吸收促进内脏脂肪积累和体重增加，而降脂药物、营养调整和体育活动干预也可能影响PD治疗期间的身体成分和脂质谱。本分析未考虑这些因素。需要进一步的前瞻性研究来测试TyG指数和其他脂质相关指数在风险分层中的作用，以及定期监测脂质相关指数是否可以作为PD患者营养干预和风险管理的指导。

结论

TyG指数、LAP、VAI和Conicity指数反映代谢健康，但对PD患者死亡率没有独立的预后价值。然而，TyG指数可能指示住院风险。需要进一步的验证研究来确定脂质相关指数在PD患者风险分层中的作用。

伦理声明

研究获得联合香港中文大学-新界东集群临床研究伦理委员会批准（批准号CRE-2015.250）。所有研究程序均符合赫尔辛基宣言。所有患者提供了书面知情同意。

利益冲突

作者声明无利益冲突。

作者贡献

Zhikai Yang 分析数据并撰写了初稿。Jack Kit-Chung Ng、Gordon Chun-Kau Chan 和 Winston Wing-Shing Fung 收集并验证数据。Kai-Ming Chow 负责数据库维护和项目管理。Cheuk-Chun Szeto 负责原始想法、整体监督并撰写最终版本手稿。

funding

本研究得到香港中文大学（CUHK）支持，包括Richard Yu CUHK PD研究基金、研究账户6905134和8601286。

supporting information

支持表1：肥胖指数之间的内部相关性。

支持表2：肥胖指数与临床和营养参数之间的相关性。

支持表3：患者生存率的多变量COX回归模型。