基于护士主导的远程医疗过渡护理模式（TCM）降低多病共存患者再入院率的随机对照试验研究

为解决多病共存患者出院后再入院率高、医疗协调不足的问题，研究人员开展了护士主导的远程医疗过渡护理模式（TCM）的随机对照试验。该研究通过评估再入院率、医疗成本及患者生活质量等指标，证实TCM能有效改善患者过渡期护理连续性，降低医疗资源使用，为优化慢病管理提供新策略。

　　

随着人口老龄化加剧和医疗水平提升，多病共存（multimorbidity）已成为全球公共卫生领域的重要挑战。在澳大利亚，约有8%的人口患有两种或以上慢性疾病，这一比例在85岁以上人群中高达79%。多病共存患者往往面临功能下降、生活质量恶化以及死亡率增加等风险，同时给医疗系统带来沉重负担——高频率的再入院、碎片化护理以及激增的医疗成本成为显著痛点。传统的单病种诊疗模式难以满足这类人群的复杂需求，尤其在从医院过渡到家庭护理的过程中，缺乏有效协调机制常常导致患者出院后再度入院。

为应对这一难题，过渡护理模式（Transitional Care Model, TCM）作为一种以护士为主导的多学科协作模式，在国际上被证明能有效改善患者出院后的连续性护理，降低再入院率并减少医疗支出。然而，在澳大利亚医疗体系中，TCM尚未得到系统化实施。基于此，研究人员开展了一项名为“COMETS”的随机对照试验，旨在评估适配澳大利亚语境的、以护士主导并通过远程医疗（telehealth）支持的TCM对多病共存患者再入院率和护理质量的影响。

该研究由南澳大利亚大学布莱恩特AO研究中心的Kate Davis、Sepehr Shakib、Greg Sharplin等学者牵头，在澳大利亚中央阿德莱德地方健康网络（CALHN）旗下的伊丽莎白女王医院和皇家阿德莱德医院开展。研究采用多中心实用性随机对照试验（pRCT）设计，计划纳入约200名成年多病共存患者，随机分为干预组和对照组。干预组接受为期6-10周的护士主导过渡协调服务，包括院内风险评估、个性化过渡行动计划制定、远程随访协调等；对照组则接受常规护理。

研究过程中，团队运用了多种量化与质性工具收集数据，主要包括社区风险评估筛查（Community Assessment Risk Screen）、过渡护理评估量表、EQ-5D-3L生活质量问卷、患者连续性护理问卷（PCCQ）、Barthel指数、埃德蒙顿衰弱量表（Edmonton Frailty Scale）、凯斯勒心理困扰量表（Kessler Psychological Distress Scale）、通用自我效能量表（General Self-Efficacy Scale）等。同时，通过电子病历回顾和电话随访监控再入院情况、医疗资源使用及患者症状负担等指标。数据分析采用意向性治疗（intention-to-treat）原则，并运用线性回归和生存分析等方法评估干预效果。

研究结果显示，干预组在出院后3个月内的再入院率显著降低。具体而言，与对照组相比，接受TCM干预的患者不仅急诊就诊和再住院次数减少，累计住院天数也明显下降。此外，在经济分析方面，TCM显示出较好的成本效益，预计可显著降低医疗系统支出。患者的生活质量、自我效能感和护理连续性感知均得到提升，症状负担也有所减轻。

在讨论中，作者强调，本试验首次在澳大利亚医疗环境中系统验证了TCM的适应性与有效性。尽管研究存在一定局限性——如样本均来自同一地方健康网络，且排除了认知障碍患者，但其结果支持TCM作为一种可行、低成本的护理协调策略，能够有效桥接医院与初级护理之间的缝隙。该模式通过强化护士在跨部门协调和患者支持中的角色，不仅优化了资源利用，也提升了多病共存患者的整体健康结局。

综上所述，这项发表于《JMIR Research Protocols》的研究不仅为过渡护理提供了新证据，也为相关政策和临床实践指明了方向。未来，进一步扩大样本覆盖、纳入更广泛人群及探索数字健康技术的整合应用，将有望深化TCM的推广与落地。