综述：开放式肩关节手术：用于盂肱关节保留手术的三角肌胸肌入路

本综述系统阐述了三角肌胸肌（Deltopectoral）入路在盂肱关节（Glenohumeral Joint）保留手术中的应用，重点解析了肩胛下肌（Subscapularis）处理技术（包括肌纤维分离、肌腱剥离及小结节截骨术LTO）、关节囊管理策略以及术中神经血管保护要点，为临床精准实施肩关节前向不稳（Anterior Instability）修复、骨块增强（Latarjet）等术式提供关键技术参考。

　　

引言

三角肌胸肌入路是肩关节手术中兼具功能保留与关节置换适用性的经典术式。该入路利用腋神经（Axillary Nerve）支配的三角肌与胸内侧、外侧神经（Medial/Lateral Pectoral Nerves）支配的胸大肌之间的神经界面，同时深部涉及肌皮神经（Musculocutaneous Nerve）支配的喙肱肌。其优势在于可扩展性强且能保持三角肌与胸大肌起点完整性，提供对肱骨、盂肱关节前下部及关节囊结构的无遮挡视野。

患者体位与骨性标志定位

患者可采用仰卧位反向Trendelenburg或“沙滩椅位”（Beach Chair），后者建议躯干前倾60°。于手术侧肩胛骨内侧缘放置毛巾卷可稳定并外旋肩胛骨，便于前盂唇和肩胛颈操作。体表标记需涵盖锁骨前外侧、肩锁关节、肩峰前缘及喙突，肱骨干内外侧边界也需触诊以规划切口远端范围。

浅层解剖

皮肤切口选择取决于术式：传统斜切口沿喙突外侧延伸至肱骨干中内1/3交界处，适用于肱骨头软骨修复或肌腱转位；腋窝切口则更直接暴露前下盂唇，适用于骨块增强术。切开浅筋膜后，需识别头静脉（Cephalic Vein）以定位三角肌胸肌间隙，通常将其向外侧牵拉并电凝近端向内分支。

深层解剖

明确间隙后，需系统性放置牵开器：将锐性Homan牵开器置于喙锁韧带（Coracoclavicular Ligament）前方，喙肩韧带（Coracoacromial Ligament）通常保留以防未来需喙突转位。于联合腱外侧与肱骨之间钝性分离时可触及腋神经（自内上向外下走行），避免牵拉损伤。随后以Kolbel牵开器暴露肩胛下肌，其手柄可通过巾钳固定于无菌袖套防止术中旋转。

肩胛下肌处理技术

关节暴露需根据术式选择三种肩胛下肌处理方式：

1. 1.

   肌纤维分离（Subscapularis Split）：传统“上1/3下2/3”分离适用于Bankart修复，而“50/50”分离更利于Latarjet术式。需注意在肩关节中立位下向内延伸分离至盂唇前缘，避免损伤肩胛下神经（Upper Subscapular Nerve）。

2. 2.

   肌腱剥离（Subscapularis Peel）：直接自小结节锐性或电刀剥离肌腱，上1/2剥离可满足多数暴露需求，全程以5号不可吸收缝线标记便于后续双排修复。

3. 3.

   小结节截骨术（LTO）：先行肱二头肌肌腱固定术，以摆锯完成15-30mm纵行截骨，最终以锚定双排修复实现骨性愈合。

关节囊管理

关节囊切开方式包括：

• •

  T型切开：用于经典关节囊移位术（Capsular Shift），形成上、下瓣叠加修复；

• •

  垂直切开：偏盂唇前缘内侧，适用于骨块增强术；

• •

  斜行切开：自外下向内上延伸，便于下关节囊瓣上移覆盖（Pants-Over-Vest技术）。

  暴露盂唇时需明确其与关节囊界限，Fukuda牵开器向外牵拉肱骨头，肩胛颈牵开器沿肩胛颈放置，锐性Homan牵开器置于盂唇下缘（注意腋神经距6点钟位置平均12.4mm）。

结论

三角肌胸肌入路通过系统性的神经界面利用、多模式肩胛下肌处理及关节囊精细管理，为盂肱关节保留手术提供安全且可扩展的暴露。术者需熟练掌握解剖标志、神经血管毗邻关系及修复技术，以优化术后功能并减少并发症。