胆红素动态变化预测肝细胞癌合并肝硬化急性失代偿患者90天死亡率：HCC-AD评分的开发与验证

本研究针对肝细胞癌（HCC）合并肝硬化急性失代偿（AD）患者90天死亡率预测难题，开发了基于胆红素动态变化的HCC-AD评分。通过回顾性队列研究（n=365）发现，入院胆红素（P=0.009）和7天胆红素变化（P=0.018）是独立预测因子。该评分将患者分为低（26%）、中（49%）、高（89%）风险组，在验证队列中显示优异判别力（Harrell C=0.731），尤其在BCLC B/C/D期优于MELD 3.0和Child-Pugh评分，为终末期肝癌患者治疗决策提供了动态预后工具。

　　

肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）作为全球最常见的肝脏恶性肿瘤，其高死亡率不仅源于肿瘤本身的侵袭性和转移特性，更与基础肝功能障碍和肝硬化继发的门静脉高压密切相关。尤其当患者出现肝硬化急性失代偿（Acute Decompensation, AD）事件——如腹水、肝性脑病或静脉曲张出血时，短期死亡率显著攀升。当前临床常用的预后评估工具如Child-Pugh评分、终末期肝病模型（Model for End-Stage Liver Disease, MELD）和白蛋白-胆红素比值（Albumin-Bilirubin ratio, ALBI）虽有一定价值，但均为静态指标，无法捕捉住院期间肝功能动态变化对预后的影响。更值得注意的是，这些评分在晚期HCC患者（如BCLC D期）中的预测效能有限，且缺乏对治疗无效性的判断标准，导致临床决策缺乏精准依据。

为破解这一难题，由Oliver Moore、Fran Neveu-Coble等学者组成的研究团队开展了一项回顾性队列研究，成果发表于《Mayo Clinic Proceedings: Innovations, Quality & Outcomes》。研究通过分析2012年1月至2023年5月澳大利亚Blacktown与Westmead医院收治的365例HCC合并肝硬化急性失代偿患者数据，首次开发并验证了基于胆红素动态变化的预后评分系统——HCC-AD评分。

研究采用多中心回顾性队列设计，通过国际疾病分类（ICD-10）代码筛选患者，严格纳入伴有明确失代偿事件（需干预的腹水、肝性脑病或静脉曲张出血）的肝硬化合并HCC患者。排除标准包括非肝硬化HCC、7日内死亡或数据缺失病例。最终衍生队列233例（Westmead医院），验证队列132例（Blacktown医院）。研究人员系统收集入院时及第7天的 demographics、实验室参数（钠、肌酐、胆红素、白蛋白、国际标准化比值INR）、肿瘤特征（BCLC分期、血管侵犯、转移灶）和治疗史。关键计算指标包括MELD 3.0、Child-Pugh、ALBI和CLIF-C AD评分。统计学分析采用单变量/多变量Logistic回归、分类回归树（CART）分析、Harrell C统计量和Kaplan-Meier生存曲线，并通过STROBE指南规范报告。

研究结果揭示三大核心发现：

1. 胆红素动态变化的核心预测价值

多变量分析确认入院胆红素（OR=1.02, P=0.009）和7天胆红素变化（OR=1.01, P=0.018）是90天移植免费生存（Transplant-Free Survival, TFS）的独立预测因子。CART分析进一步确定最佳截断值为胆红素变化<11 μmol/L和入院胆红素<34 μmol/L，据此构建HCC-AD三级风险分层：低危组（A组）预测死亡率26%（实测21.4%）、中危组（B组）49%（实测61.9%）、高危组（C组）89%（实测87.5%）。

2. 卓越的判别与校准性能

HCC-AD评分在验证队列中显示Harrell C统计量达0.731，与非动态的MELD 3.0（0.733）、Child-Pugh（0.701）和ALBI（0.684）评分相当或更优（均P>0.05）。Kaplan-Meier曲线证实三组生存分布显著差异（组间P均<0.0167），且校准曲线显示预测与实测死亡率高度吻合。多变量调整CLIF-C AD评分后，HCC-AD预测效力仍独立存在（P=0.001）。

3. 跨亚组普适性与肿瘤特征无关性

HCC-AD评分在BCLC B期（OR=11.44, P<0.001）、C期（OR=7.03, P<0.001）和D期（OR=10.54, P=0.010）均保持预测效力，而MELD 3.0和Child-Pugh在D期失效（P=0.058和0.106）。值得注意的是，血管侵犯、肝外转移、米兰标准等肿瘤特征经调整后均不影响HCC-AD的预测效能（P>0.05），证实该评分主要反映肝功能障碍而非肿瘤负荷。此外，评分在不同病因（酒精、病毒性、代谢性肝病）和性别中均一致有效，且适用于肿瘤进展引发的失代偿事件（P=0.003）。

结论与讨论部分强调：HCC-AD评分是全球首个整合胆红素动态变化的HCC失代偿预后工具，其核心优势在于通过简单易得的血清指标（入院+第7天胆红素）实现三重风险分层，尤其为终末期（BCLC D）患者提供了现行评分无法实现的死亡率预测。这一模型突破传统静态评分的局限，捕捉治疗响应与疾病转归的动态过程，对临床终止无效干预、优化安宁疗护决策具有直接指导价值。未来需前瞻性研究验证其普适性，并探索与肿瘤特异性指标的整合策略。

研究局限性包括回顾性设计可能引入偏倚、女性样本不足、未记录住院干预措施等，但无疑为HCC预后评估开辟了动态化、精准化新方向。该评分系统有望成为肝硬化合并HCC患者危险分层的实用床旁工具，推动从“肿瘤中心”到“肝功能中心”预后范式的转变。