基底间隔膨出（BSB）对ACURATE neo/neo2经导管主动脉瓣置换术后传导障碍的影响及风险分层研究

本研究探讨了基底间隔膨出（BSB）对使用ACURATE neo/neo2行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后新发传导障碍（CD）的影响。通过回顾性分析518例患者，发现BSB≥3 mm、膜性间隔长度<2 mm和完全性右束支传导阻滞（CRBBB）是CD的独立预测因子，且术后球囊扩张会增加CD风险。研究结果有助于术前风险评估和手术策略优化，对改善TAVR患者预后具有重要意义。

　　

随着经导管主动脉瓣置换术（TAVR）成为治疗严重主动脉瓣狭窄的重要方法，其术后并发症尤其是新发传导障碍（Conduction Disturbance, CD）引起了临床广泛关注。CD主要包括新发左束支传导阻滞（LBBB）和需要永久起搏器植入（PPI）的高度房室传导阻滞，这些并发症不仅影响患者生活质量，还与不良预后密切相关。尽管器械和操作技术不断改进，CD的发生率仍居高不下，成为TAVR领域亟待解决的难题。

近年来，基底间隔膨出（Basal Septal Bulge, BSB）被提出作为CD的潜在预测因子。BSB是指空间隔基底部向流出道突出的解剖结构，理论上可能增加瓣膜支架对传导系统的压迫风险。然而，关于BSB对使用低径向力瓣膜（如ACURATE neo/neo2）的TAVR术后CD影响的研究尚不充分。ACURATE瓣膜以其独特的自上而下释放方式和较低径向力著称，理论上可减少对传导系统的损伤，但BSB是否会影响这一优势尚不明确。

为了解决这一问题，由Yoichi Sugiyama等研究人员开展了一项回顾性研究，旨在探讨BSB对ACURATE neo/neo2瓣膜TAVR术后CD的影响，并识别相关的预测因子。该研究近日发表在《Structural Heart》期刊上，为TAVR术前风险评估和手术策略制定提供了重要依据。

研究人员采用的主要技术方法包括：回顾性收集2015年12月至2024年2月间在赫尔辛基大学中心医院接受ACURATE neo/neo2 TAVR的518例患者的临床资料；通过多排CT（MDCT）使用3mensio Structural Heart软件测量膜性间隔（MS）长度、BSB厚度等解剖参数；定义CD为术后30天内新发PPI或持续至出院的新发LBBB；采用多因素logistic回归分析识别CD的独立预测因子；使用Hosmer-Lemeshow检验评估模型校准度。

研究结果显示，在纳入的518例患者中，CD总体发生率为11.0%（其中新发PPI占4.8%，新发LBBB占6.2%）。通过单因素分析发现，CD组患者更常患有慢性阻塞性肺疾病（10.5% vs 23.6%, p=0.0246），且基线心电图显示完全性右束支传导阻滞（CRBBB）比例更高（21.1% vs 7.0%, p=0.0003）。在解剖特征方面，CD组的MS长度显著更短（2.5±1.8 mm vs 3.1±1.9 mm, p=0.0152），BSB厚度显著更大（3.2±2.3 mm vs 2.3±2.2 mm, p=0.0040）。

多因素logistic回归分析揭示了CD的独立预测因子。模型1（仅包含基线因素）显示：CRBBB（OR=3.45, 95%CI:1.63-7.30）、MS长度<2 mm（OR=2.14, 95%CI:1.19-3.85）和BSB≥3 mm（OR=2.17, 95%CI:1.22-3.86）是CD的独立预测因子。模型2（包含基线和操作因素）显示：CRBBB（OR=3.44, 95%CI:1.63-7.28）、BSB≥3 mm（OR=2.00, 95%CI:1.13-3.55）和术后球囊扩张（OR=2.28, 95%CI:1.03-5.02）是CD的独立预测因子。值得注意的是，覆盖指数>3.6%和植入深度（ID）>MS长度并非CD的显著预测因子。

BSB对CD的影响分析显示，BSB≥3 mm组的CD发生率显著高于BSB<3 mm组（15.7% vs 8.6%, p=0.0142）。更重要的是，研究人员发现CD风险可以通过基线预测因子数量进行分层：在BSB≥3 mm的患者中，随着预测因子数量增加，CD发生率显著升高（0个：9.5%，1个：26.1%，2个：66.7%, p<0.0001）；而在BSB<3 mm的患者中，这种趋势不明显（0个：6.9%，1个：10.4%，2个：22.2%, p=0.1799）。BSB厚度每增加1 mm，CD风险增加18%（OR=1.18, 95%CI:1.06-1.30）。

即使在ID>MS长度的亚组中，CD组的BSB仍然显著更大（3.0±2.3 mm vs 2.2±2.1 mm, p=0.0337），且BSB厚度与CD风险仍显著相关（OR=1.17 per 1 mm, 95%CI:1.02-1.31）。针对仅新发PPI的亚组分析显示，BSB仍然是独立预测因子，与整体CD结果一致。

研究结论表明，BSB是ACURATE neo/neo2 TAVR术后CD的独立预测因子，与CRBBB和短MS长度共同构成了CD风险评估的重要基线指标。术后球囊扩张是唯一被确认的操作相关风险因素。值得注意的是，与其它瓣膜类型不同，ID>MS长度并非ACURATE瓣膜CD的显著预测因子，这可能与其低径向力和独特的释放机制有关。

讨论部分强调，本研究首次在ACURATE瓣膜中证实了BSB对CD的预测价值，即使是在低径向力瓣膜中，BSB仍可通过增加对传导系统的局部压力而促进CD发生。研究发现ACURATE瓣膜的CD发生率低于既往报道的其它瓣膜类型（PPI:4.8% vs 10.4-23.2%），证实了其在此方面的优势。风险分层模型的建立为临床实践提供了实用工具：对于具有多个风险因素（特别是BSB≥3 mm）的患者，术前可考虑预防性放置临时起搏器、延长术后监测时间，并更加谨慎地评估术后球囊扩张的必要性。

此外，研究结果对瓣膜选择策略提供了新视角：对于BSB较大的患者，即使选择低径向力瓣膜仍可能发生CD，而高位植入的高径向力瓣膜反而可能通过避免接触传导系统而降低风险。这种"个体化瓣膜选择"理念值得进一步研究。

该研究的局限性包括其回顾性设计、缺乏核心实验室统一评估影像资料、使用40%R-R间期（收缩期）而非传统舒张期测量BSB可能影响结果可比性、使用荧光而非CT评估植入深度等。未来研究应探讨不同CT相位对BSB测量值的影响，并比较BSB对不同类型瓣膜CD风险的差异。

总之，这项研究证实了BSB在ACURATE neo/neo2 TAVR术后CD预测中的重要价值，建立了有效的风险分层模型，为临床医生术前风险评估和术中决策提供了重要工具，最终有望改善TAVR患者的预后和生活质量。