综述：肺动脉高压影像学进展

本综述系统阐述了肺动脉高压（PH）的影像学评估进展，强调多模态成像（包括超声心动图、CT和CMR）在诊断、风险分层和管理中的核心作用。文章详细介绍了各种技术的优势与局限，为临床医生提供了全面的影像学视角，以优化PH患者的个体化诊疗策略。

　　

引言

肺动脉高压（Pulmonary Hypertension, PH）是一种以肺动脉压力升高为特征的复杂进行性病变，可导致右心室功能障碍，并显著增加发病率和死亡率。全球约1%的人口受其影响，在65岁以上人群中这一比例可升至10%。其治疗和预后高度依赖于病因，因此，对疑似PH患者的精准评估与分类至关重要。尽管右心导管术（Right Heart Catheterization, RHC）是诊断PH的金标准，但非侵入性影像学技术对于识别和分类PH、实现早期诊断和管理不可或缺。

超声心动图

经胸超声心动图是评估疑似PH患者的一线诊断工具。它可提供关于右心室（RV）和左心室（LV）形态与功能、瓣膜异常、心内分流的信息，并能估算血流动力学参数。基于超声心动图结果，可以评估PH的可能性以及是否需要进一步检查（包括RHC）。该技术不仅具有诊断价值，还能提供预后信息，并在监测治疗反应和长期随访中发挥关键作用。

血流动力学评估

收缩期肺动脉压（sPAP）可通过三尖瓣反流峰值速度（TRV）和右心房压（RAP）估算。TRV > 2.8 m/s提示可能存在PH。其他重要参数包括右心室流出道加速时间（RVOT AT）< 105 ms和早期肺动脉反流速度 > 2.2 m/s。右心室-肺动脉（RV-PA）耦联可通过TAPSE/sPAP比率等指标进行评估，该比率是评估RV对后负荷适应的重要参数。

右心形态与功能评估

PH的压力负荷过重可导致RV游离壁肥厚（> 0.5 cm）、室间隔（IVS）变平（通过LV偏心指数 > 1.1客观评估）以及RV和右心房（RA）扩大。RA面积 > 18 cm²是PH患者风险分层的参数之一。RV收缩功能通过多个参数评估，包括三尖瓣环平面收缩期位移（TAPSE < 18 mm）、RV面积变化分数（FAC < 35%）、三尖瓣环收缩期速度（RV S’ < 9.5 cm/s）和RV心肌性能指数（RIMP > 0.54）。这些指标均是PH患者死亡率的独立预测因子。

超声心动图进展

三维（3D）超声心动图能更准确地评估RV容积和射血分数（RVEF），RVEF < 45%提示RV收缩功能障碍，且是预后的强预测因子。斑点追踪技术可评估RV应变，RV游离壁应变 > -20%（即绝对值 < 20%）被视为异常，是 occult RV功能障碍的标志，并与PH严重程度和全因死亡率相关。心房应变和超声心动图肺动脉与左心房比率（ePLAR）等新参数也为评估提供了新视角。负荷超声心动图可用于评估运动性PH和RV收缩储备，但其临床应用价值尚待进一步验证。

计算机断层扫描（CT）

CT凭借其优异的空间和时间分辨率，成为PH患者评估的标准检查之一。非增强胸部CT可评估肺实质，而CT肺动脉造影（CTPA）可检测充盈缺损和其他心血管异常，有助于确定PH的潜在病因。

提示PH的CT表现

主肺动脉（MPA）扩张是PH的经典CT特征之一。MPA直径 > 29 mm 或 MPA与升主动脉（Ao）直径比值 > 1.0 提示PH可能。心脏CT还能可靠地检测与PH相关的心脏结构异常，如RV肥厚、右心腔扩大和室间隔左偏。

PH病因评估

CT对于识别PH的潜在病因至关重要。非增强CT可可靠评估间质性肺病和慢性阻塞性肺病（COPD）的程度和严重性。肺静脉闭塞性疾病（PVOD）和肺毛细血管瘤病（PCH）的特征，如小叶中心性磨玻璃影、间隔线和淋巴结肿大，也可在CT上清晰显示。CTPA是诊断急性肺栓塞的金标准，并能检测慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的直接和间接征象，如充盈缺损、网状/带状物、肺动脉收缩/扩张、马赛克灌注和支气管动脉扩张。CT还能准确检测心内分流、异常肺静脉回流和动脉导管未闭等先天性心脏病（CHD）相关异常。

CT进展

双能量CT（DECT）可通过一次扫描获得两种不同能量水平的图像，生成定量肺灌注和肺血容量（PBV）图，作为评估肺灌注的可靠替代标志物，并与V/Q扫描具有良好的相关性。功能性呼吸成像（FRI）结合高分辨率CT和计算模型，可提供尺寸分辨、区域特定的肺血管和气道视图，用于评估疾病严重程度和监测进展。

心血管磁共振（CMR）

CMR无创、无辐射，且对解剖和功能变化高度敏感，是PH患者长期随访的理想选择。它可全面评估所有心腔，并进行肺血流评估和组织表征，不仅能揭示PH的潜在病因（包括精确判定CHD），其衍生的RV形态和功能在判断预后方面也具有明确作用。

心室形态与功能评估

CMR提供了RV质量、容积和射血分数（EF）的金标准测量。在PH早期，RV肥厚是对后负荷增加的适应性反应。随着疾病进展，RV质量增加被RV容积增加所超越。RV质量/RV容积比值的降低与死亡风险增加相关。RVEF是肺动脉高压（PAH）患者预后的强大预测因子，与RV容积和每搏输出量指数（SVI）一同被纳入当前的风险评分。特征追踪CMR显示的双心室圆周和纵向应变减低与RVEF降低相关，并可预测死亡率。

左心室、室间隔运动和纤维化

PH通过共享的室间隔对左心产生严重影响。CMR显示的小LV容积和低LVSV可预测PAH患者的死亡率。室间隔偏移程度可通过室间隔曲率比率进行量化，该比率与指数化肺血管阻力（iPVR）密切相关。晚期钆增强（LGE）CMR定义的局灶性心肌纤维化在PH中常见，约80%的患者可见RV/LV室间隔插入点处的LGE，若LGE向室间隔中部延伸则可能与更差的生存率相关。T1 mapping可用于检测弥漫性心肌纤维化，但其在PH中的临床价值仍需进一步研究。

肺血管与功能评估

CMR可识别肺血管顺应性降低的间接标志物。黑血图像上肺动脉内的高信号强度（反映血流缓慢）与PH严重程度正相关。二维相位对比速度CMR可在肺动脉血流曲线中识别典型的“收缩中期切迹”，反映了由血管面积和顺应性突然变化引起的动脉波反射。肺动脉扩张性可通过CMR电影测量，其降低是PH患者预后的预测因子。四维（4D）血流CMR可用于识别PH患者肺动脉中的异常流动特征，如持续涡流的存在。

其他CMR技术

MR增强心导管术将CMR血流采集与有创压力测量相结合，可避免有创血流定量中的不准确性，并能进行肺血管反应性测试和压力-容积环评估。MR血管造影（MRA）无需电离辐射和肾毒性对比剂，对检测近端肺动脉血栓具有高灵敏度和特异性。新兴技术如4D flow CMR、扩散张量成像和位移编码与受激回波（DENSE）CMR等，为了解PH的病理生理提供了新视角，人工智能（AI）也有望在图像分析和风险预测中发挥未来作用。

结论

非侵入性影像学在PH的评估和管理中扮演着核心角色，它弥补了RHC的不足，实现了更早的诊断、精准的分类、风险估计和有效的监测。超声心动图因其可及性和诊断效用仍是首选方法，3D和斑点追踪等新技术增强了其能力。CT提供了肺血管和肺实质的详细可视化，有助于亚型区分。CMR则提供了全面、无辐射的心脏结构、功能和肺血流评估，使其成为长期随访的宝贵工具。这些模态共同支持了一种多模式方法，从而提高了诊断准确性，指导了治疗决策，并最终改善了患者预后。