综述：术前患者优化减少全膝关节置换术后并发症：一种循证方法

《Orthopedic Clinics of North America》：Pre-operative Patient Optimization Reduces Complications Following Total Knee Arthroplasty: An Evidenced-based Approach

本综述系统阐述了全膝关节置换术(TKA)术前优化策略的循证依据，重点探讨肥胖(BMI)、吸烟、糖尿病(DM)、营养状况(白蛋白<3.4 g/dL)等可调控风险因素的管理方案，强调通过多维度干预可显著降低感染、假体松动等并发症风险，为提升TKA手术安全性和患者预后提供重要临床指导。

　　

Key points

术前优化对全膝关节置换术患者是实现手术安全性和并发症最小化的重要环节。需评估所有患者的绝对手术禁忌证以确保围手术期安全。肥胖会增加围手术期风险，达成减重目标可改善手术结果和整体健康。戒烟应作为术前必需措施。

Pre-operative optimization in total knee arthroplasty

全膝关节置换术实施率在未来数十年将显著上升。根据医疗保险和医疗补助服务中心预测，到2040年全膝关节置换术数量将增长469%。修订手术率预计同步上升，常见原因包括感染、无菌性松动和假体不稳定。当前TKA领域已发展为涵盖短程住院、门诊关节置换术，并更加重视价值导向的医疗模式。

Obesity

肥胖是TKA患者的重要风险因素。全球肥胖率持续攀升，美国尤为显著。TKA患者中体重指数(BMI)大于30的比例高达47.8%。术前优化肥胖旨在降低并发症总体风险、改善功能结果并延长植入物寿命。优化策略包括通过饮食调整、运动和行为干预减轻体重。研究表明减重5-10%可显著改善手术结果。

Smoking

吸烟是导致TKA不良结果的明确风险因素。接受全关节置换术的患者术前吸烟率高达11%。其影响广泛涉及手术部位感染、伤口愈合障碍、住院时间延长、呼吸道感染和心肌梗死。术前阶段处理吸烟问题是优化结果的关键步骤。术前戒烟至少4周可降低并发症风险，理想情况下应持续至术后愈合阶段。

Diabetes

糖尿病是TKA患者常见合并症，其全球流行率持续上升。世界卫生组织估计到2050年糖尿病发病率将达三分之一。全关节置换术患者中糖尿病患病率高达20%。糖尿病会影响手术结果，增加并发症风险并延迟康复。术前优化包括通过药物、饮食和运动控制血糖水平，目标糖化血红蛋白(HbA1c)低于7.0-7.5%。

Nutrition

通过实验室和临床评估可了解患者的整体健康和营养状况。白蛋白是常用的营养标志物，低于3.4 g/dL常被定义为营养不良。白蛋白具有维持血浆渗透压、酸碱平衡以及运输药物和配体至组织等多种功能。低白蛋白水平与手术部位感染、 sepsis、肺炎和延长住院时间相关。优化策略包括饮食调整和必要时营养补充。

Other comorbidities

讨论TKA优化时需明确绝对禁忌证，包括可能因并发症风险或不良结果而无法手术的情况。这些禁忌证通常基于整体健康状况、膝关节条件和恢复潜力。识别这些绝对禁忌证对确保安全性和结果至关重要。

术前感染如活动性脓毒症或局部皮肤感染是绝对禁忌证。未控制的医疗合并症如严重心脏病、晚期肾病或肝病可能使患者无法耐受手术和康复。严重周围血管疾病影响下肢血供，增加术后并发症风险。神经肌肉疾病如肌无力可能阻碍术后康复和假体功能。严重骨质疏松或骨量不足会影响假体固定和稳定性。

Summary

随着TKA实施率持续增长，患者选择和优化的关注点不断演变。对结果、成本和并发症特征的 scrutiny 促使如何最好准备患者的研究不断增加。可调控风险因素的优化和不可调控风险因素的识别有助于降低并发症发生率。

一项机构试点研究评估了标准化优化方案，显示通过结构化方案可显著降低并发症率和改善患者满意度。

Clinics care points

活动性感染或未控制医疗合并症患者可能存在TKA绝对禁忌证，部分因素不可调控

任何持续时间的戒烟都应实现，以帮助减轻伤口愈合和心肺损害方面的并发症不当增加

尽管BMI截断值缺乏一致性，但肥胖患者术前减重与改善结果相关

糖尿病优化应包括血糖控制，目标HbA1c低于7.5%

营养评估应包括白蛋白水平，低白蛋白患者应考虑营养干预