道德困境中的责任转嫁：并发障碍医护工作环境对职业耗竭的影响与结构性反思

本研究针对医疗保健专业人员因制度性约束导致的道德困境(moral distress)与职业耗竭(burnout)问题，通过36名在并发精神与物质使用障碍(MHSU)领域工作的一线人员访谈，结合责任化(responsibilization)理论框架开展质性分析。研究发现，长期处于“道德上不宜居的工作环境”使医护人员被迫承担系统性缺陷带来的额外责任，个体化干预措施无法根本解决问题。该研究强调需通过结构性干预重塑医疗制度，对保障医护福祉、维护医疗系统稳定具有重要现实意义。

　　

在当今医疗系统中，医护人员不仅需要面对复杂的临床情况，还需在资源限制与制度性矛盾的夹缝中践行职业伦理。尤其在与并发精神健康与物质使用障碍（concurrent disorders）患者工作的领域，专业人员长期处于一种被称为“道德上不宜居的工作环境”（morally uninhabitable working environments）中——他们明确知晓何为符合伦理的护理标准，却因制度限制无法实施，这种持续的心理冲突被称为道德困境（moral distress），并最终引发职业耗竭（burnout）。这一问题在新冠疫情及药物过量危机的叠加下愈发显著，不仅威胁医护人员的身心健康，更直接影响患者照护质量和医疗系统的可持续运作。

为深入理解该问题的形成机制及系统性症结，由Jackson P. Loyal等多学科研究者组成的团队在《Social Science & Medicine》发表了一项质性研究，通过理论引导的深度访谈与反思性主题分析，揭示了责任化（responsibilization）如何在制度缺陷与个体负担之间建立起隐秘的联结。

本研究采用半结构化访谈法，于2018年4月至2022年4月期间分两阶段进行，共完成36次访谈，受访者包括34名来自加拿大不列颠哥伦比亚省（BC）的医护人员，涵盖医师、护士、心理学家、社会工作者、职业治疗师等多类职业背景。研究团队采用反思性主题分析法（reflexive thematic analysis），并借助NVivo 12软件进行编码和主题提炼，过程中引入“责任化”理论框架（Rose, 2005）和“道德上不宜居的环境”概念（Peter et al., 2004, 2023）作为分析视角。

<<研究结果>>

Healthcare professionals’ perceptions of institutional constraints and their morally uninhabitable working environments

尽管参与者普遍认为其工作充满意义，但他们同时面临多重制度性约束，包括人力资源短缺、培训不足、政策限制以及社会服务资源匮乏等。例如，许多受访者提到因缺乏社区支持性资源而不得不采用非自愿治疗（involuntary treatment），这不仅违背患者自主权，也加剧了医护人员的道德困境。另一些典型情境包括：患者因无法及时获得药物成瘾治疗而反复入院、因住房资源不足导致出院后再度流落街头，甚至因药物中毒意外死亡。这些状况使得医护人员在明知何为正确护理的情况下仍无法行动，工作环境因而成为“道德上不宜居”的空间。

Healthcare professionals’ experiences of moral distress and burnout and their consequences

持续的道德困境显著引发情绪耗竭、去人性化和个人成就感降低等职业耗竭表现。参与者用“心力交瘁”（soul-destroying）、“精疲力竭”（exhausting）描述自身状态。更严重的是，职业耗竭还导致人员流动性增高、团队协作能力下降，甚至引发对患者的消极态度，形成“责备受害者”的心理防御机制。这种状态不仅损害医护人员的个人生活与健康，也直接影响患者照护质量与安全。

Responsibilizing healthcare professionals to address their morally uninhabitable working environments, and the barriers they encounter in doing so

研究发现，医护人员为应对系统缺陷往往被迫“过度工作”（over-function），例如自愿加班、自费参加培训、主动协调本不存在的资源等。这种“责任化”过程将本应由系统承担的任务转嫁至个体，使他们在履行护理职责之外，还需自我调适心理压力、处理同事间情绪支持，甚至弥补因资源不足导致的护理缺口。尽管团队互助和同伴支持在一定程度上有助于维持道德可居性（moral habitability），但这种自我拯救式的努力不可持续，且无法替代结构性支持。

<<讨论与结论>>

该研究清晰指出，道德困境与职业耗竭并非个体心理韧性不足所致，而是源于系统性的制度缺陷与结构约束。责任化作为一种隐性机制，将系统风险转嫁给一线工作者，不仅未能解决问题，反而加剧其工作负担与心理压力。研究强调，常见的个体中心干预策略——如正念课程、心理辅导、弹性培训等——虽有一定短期效果，却无法真正改变导致道德困境的根源。相反，必须通过结构性干预，例如合理配置人力资源、完善跨学科培训机制、增加社区支持服务投入、优化政策设计等，才能重塑道德上可居的工作环境。

该研究首次将责任化理论应用于并发障碍医护工作者的道德困境分析，不仅为理解医疗职业耗竭提供了新视角，也为医疗政策与组织改革指明方向。尤其在当前全球多地面临精神健康服务需求上涨、医护人员流失严重的背景下，这项研究凸显从制度层面入手的迫切性与必要性。唯有打破“责备个体、忽视系统”的传统思路，才能真正守护医护人员的福祉，并最终保障公众的健康与安全。

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