综述：大麻与睡眠结构：一项系统性回顾与荟萃分析

本综述系统分析了大麻使用对睡眠结构（polysomnography, PSG）的客观影响，指出当前证据存在显著局限性。尽管主观睡眠改善常见，但客观指标（如总睡眠时间、睡眠潜伏期、快速眼动睡眠REM）未显示一致性改善，而戒断期间睡眠障碍（如REM反弹）证据较明确。作者强调需标准化研究设计（如剂量、给药途径、人群分层）以澄清大麻对睡眠架构（sleep architecture）的作用，尤其需关注疼痛或焦虑人群的间接效益机制。

　　

引言

随着大麻在加拿大和美国多数司法管辖区合法化，越来越多北美人使用大麻管理睡眠问题，尤其是失眠症状。调查显示，睡眠是医疗和娱乐用大麻使用者最常报告的目标症状，高达85%的医疗使用者声称睡眠改善。患者因此越来越多向医疗专业人员寻求关于使用大麻改善睡眠的指导，青少年群体中也存在类似趋势。

尽管大麻被感知有益，但其使用伴随风险。急性效应可能暂时缓解抑郁、焦虑和压力症状，但长期慢性使用（通常定义为持续数年的每日或近乎每日使用）与这些症状的恶化相关。青少年使用尤其与日后抑郁、自杀行为和精神病风险增加相关。慢性大麻使用还关联认知损伤（如记忆和注意力下降），特别是在高剂量四氢大麻酚（tetrahydrocannabinol, THC）情况下，以及呼吸功能下降、心血管疾病和教育成就受损。关于睡眠，慢性使用者常表现日间嗜睡增加。

研究大麻对睡眠的影响因多种因素复杂化。慢性使用者可能对某些效应产生耐受，并在停用时因依赖出现戒断症状，从而使大麻使用成为睡眠所需。相反，大麻初次使用者（cannabis-na?ve）可能因首次使用出现不良反应（如头痛或焦虑增加）而损害睡眠。睡眠结局还受大麻素类型、剂量和摄入方法影响。大麻的主要化合物——大麻二酚（cannabidiol, CBD）和THC——具有相反的精神活性效应：THC以镇静特性（sedative properties）闻名，而CBD关联抗焦虑（anxiolytic）和抗精神病（antipsychotic）特性。一些研究提示THC可能比CBD对睡眠更有益，但具体剂量效应仍不明确。此外，大麻递送系统（常见吸入或口服，以及口黏膜喷雾和透皮应用）可能差异化影响睡眠结局。合并症也扮演重要角色，睡眠改善可能部分或完全由大麻对疼痛或其他医疗症状的效应介导。

另一项挑战在于主观睡眠感知与客观指标间的不一致，这一问题已被充分记录。例如，一项研究发现，尽管个体报告使用大麻后入睡更快，但其多导睡眠图（polysomnography, PSG）评估未显示对应睡眠潜伏期（sleep onset latency, SOL）减少。此外，某些感知改善可能具有有害的长期健康后果。一个显著例子是快速眼动睡眠（rapid eye movement sleep, REM）减少，这可能贡献使用者的短期主观睡眠改善感，因为REM睡眠障碍常被睡眠障碍个体报告。然而，随时间推移，REM减少对认知功能和情绪具有影响，给定REM在记忆巩固和情绪调节中的作用。类似地，尽管急性大麻使用可能改善睡眠，形成慢性使用模式可能随时间对健康和睡眠造成伤害。

方法

本综述依据PRISMA系统评价指南进行，方案在国际系统评价前瞻注册库（PROSPERO）注册。搜索策略围绕三个关键概念：大麻、睡眠结构测量和睡眠障碍，使用Embase、Medline和Web of Science数据库。资格标准包括：1）使用任何形式大麻的样本；2）使用脑电图（electroencephalogram, EEG）、多导睡眠图（PSG）、多种描记图或活动记录仪（actigraphy）进行睡眠结局诊断测量；3）至少以下一项结局：总睡眠时间（total sleeping time, TST）、睡眠潜伏期（SOL）、入睡后觉醒时间（wake after sleep onset, WASO）、睡眠效率（sleep efficiency, SE）、阶段1睡眠（N1）、阶段2睡眠（N2）、慢波睡眠（slow wave sleep, SWS）、REM睡眠、REM潜伏期（REM latency, REML）；4）研究设计包含比较组（前后或对照组）。排除标准包括大麻仅作为调节剂而非主要变量、大麻与其他物质联合使用而未隔离大麻特定效应、或非英语出版物。

数据获取包括样本特征（性别、年龄、健康状况、种族、先前大麻使用模式）、研究设计（给药、使用者与非使用者比较、戒断）、睡眠评估方法（EEG、PSG、活动记录仪）、方法学因素（随机化、盲法、对照、设计、持续时间、睡眠测量天数）、大麻详情（类型、剂量、给药途径、时机）和睡眠结局（均值、标准误/差和/或p值）。偏倚评估使用Cochrane偏倚风险2.0工具（RoB 2.0）用于随机对照试验（RCTs），ROBINS-I工具用于非随机试验。数据分析使用随机效应模型进行荟萃分析，计算标准化均值差（standardised mean differences, SMDs）和95%置信区间（confidence intervals, CIs），异质性使用I2统计量评估。

结果

共18项研究符合选择标准，分为两个时期：1972-1982年和2004年至今，期间无研究。早期研究样本量小（平均5.6参与者），使用高剂量THC（0.2mg/kg至210mg），聚焦“健康”成人睡眠模式；现代研究样本量较大（平均29.7参与者），使用低剂量THC（2.5至15mg），针对特定睡眠条件，参与者平均年龄较高（49.8岁），男性比例平均55.5%。

九项研究聚焦给药，一项聚焦慢性使用，一项聚焦戒断，五项同时考察给药和戒断，一项考察慢性使用和戒断。五项给药研究为随机双盲安慰剂对照试验（RCTs），其余使用混合设计（单盲、双盲、非盲、前后、交叉、平行）。所有研究使用PSG或EEG测量；无符合资格的活动记录仪单独研究。戒断研究均为非随机，使用混合设计（安慰剂对照、前后测量、对照组）。

先前使用模式记录各异：八项研究认为先前使用最小，六项使用洗脱期（2周至2个月），三项使用尿液分析确认戒断，两项使用“有经验大麻使用者”（每日使用历史），两项未指定先前使用或确认洗脱期。

偏倚评估显示所有1972-1982年研究存在高偏倚风险（特别是混淆、参与者选择、结局测量偏倚），现代RCTs内部有效性偏倚风险低，但混淆仍构成风险。

荟萃分析显示，大麻给药对TST（SMD: -0.021; 95% CI: [-0.253, 0.211], p = 0.86, I2 = 0.00%）、SOL（SMD: -0.056; 95% CI: [-0.277, 0.165], p = 0.62, I2 = 0%）、WASO（SMD = 0.106, 95% CI: [-0.127, 0.339], p = 0.37, I2 = 0.00%）、SE（SMD = -0.009, 95% CI: [-0.252, 0.271], p = 0.94, I2 = 0.00%）、N1（SMD = 0.150, 95% CI: [-0.071, 0.372], p = 0.18, I2 = 0.00%）、N2（SMD = 0.008, 95% CI: [-0.212, 0.227], p = 0.94, I2 = 0.00%）、SWS（SMD = 0.138, 95% CI: [-0.074, 0.351], p = 0.201, I2 = 0.00%）、REM（SMD: -0.0356; 95% CI: [-0.521, 0.449], p = 0.89, I2 = 77.48%）和REML（SMD = -0.032, 95% CI: [-0.561, 0.497], p = 0.906, I2 = 76.12%）无显著效应，但REM和REML存在高异质性。

戒断荟萃分析显示TST减少（SMD = -0.794, 95% CI: [-1.163, -0.424], p < 0.0001, I2 = 0.00%）、SOL增加（SMD = 1.213, 95% CI: [0.757, 1.669], p < 0.0001, I2 = 6.43%）、SE减少（SMD = -0.922, 95% CI: [-1.379, -0.464], p < 0.0001, I2 = 0.00%）、REM增加（SMD = 1.609, 95% CI: [0.737, 2.479], p = 0.003, I2 = 46.8%）和REML减少（SMD = -1.092, 95% CI: [-1.527, -0.657], p < 0.0001, I2 = 0%）。

敏感性分析（移除未指定先前使用或CBD-only研究）未改变结果显著性，也未减少REM和REML的异质性。

讨论

本综述强调了大麻使用与睡眠结构证据的复杂性和稀缺性。大麻给药未对任何关键睡眠参数产生一致效应。尽管一些研究报告REM损伤，但这些主要见于具有显著方法学限制的试验（如小样本量、过量给药、可能影响睡眠结局的研究设计）。相反，戒断证据虽稀疏但更一致，显示总睡眠时间减少、睡眠潜伏期增加和REM反弹。

两个研究时期（1972-1982和2004至今）在设计、剂量和结局上差异显著。早期研究主要关注大麻对睡眠的机制效应，使用高剂量THC，常报告REM抑制；后期由低剂量大麻治疗特定睡眠障碍的试验组成，常发现睡眠结构无变化。22年研究空白与美国“毒品战争”高峰重合，研究复兴与公众态度转变和美国大麻合法化扩大一致。

报告REM损伤的研究存在方法学限制：样本量小、无正式显著性检验、剂量高（如210mg THC，是当今“单份 edible”的二十倍以上）、协议可能碎片化睡眠。然而，慢性使用者中位每日THC摄入估计为90-150mg，上限分位数≥290mg每日，表明这些剂量可能代表习惯性重度使用。

与现代研究对比，无一项现代THC给药研究报告REM抑制，一项显示REM增加，但该研究针对阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）患者，THC可能通过内源性大麻素系统（endocannabinoid system）稳定上气道肌张力改善呼吸暂停严重度，观察到的REM增加可能是睡眠连续性改善的次级效应。REM抑制缺失可能反映药理耐受：现代研究测量效应长达12周，此时对THC的REM抑制效应可能产生耐受。THC对REM效应可能剂量依赖，单次治疗低剂量（2.5-15mg THC）可能导致最小或无REM损伤，而高剂量THC可能导致更显著 disruption。

阶段指标未完全捕获大麻对睡眠结构效应，神经质量可能也改变，如高密度EEG分析显示大麻使用减少N3睡眠期间δ功率、增加REM睡眠期间α和β活动，与更浅、 less restorative睡眠关联。

支持REM抑制声称的另一证据线是戒断时REM反弹观察。 indeed，两项早期研究和一项现代研究报告这些，但戒断观察可能因其使用非常高口服THC剂量而 accentuated。此外，戒断期间噩梦和 vivid dreaming增加常被使用者报告，与REM反弹假说一致。类似地，dronabinol给药已发现减少创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）患者噩梦频率和强度，提示可能REM抑制。

尽管许多研究使用主观测量评估大麻使用者睡眠，主观睡眠改善常见，但使用者与非使用者比较的客观研究未显示显著睡眠改善，两者证据线汇于睡眠结构 negligible变化。戒断效应更一致，停用第一周总睡眠时间和睡眠潜伏期中度至大度减损。然而，这些定量估计源自极小队列，应谨慎解释。

实践要点

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  大麻给药对睡眠参数（包括总睡眠时间、睡眠潜伏期、入睡后觉醒时间、浅睡眠、深睡眠和睡眠效率）无一致效应。

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  1970年代高剂量试验一致显示THC相关REM抑制；现代治疗剂量试验中REM抑制已被报告，但发现混合且总体证据基础仍薄。

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  慢性大麻使用戒断显著破坏睡眠，减少总睡眠时间和增加睡眠潜伏期，尽管多导睡眠图证据稀缺。

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  结局变异性受剂量、研究设计和参与者特征（尤其是先前大麻使用和健康状况）差异影响。

研究议程

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  未来研究应采用标准化协议，包括洗脱期、预指定给药方案、明确大麻素 profile、给药途径（包括吸入）和参与者选择标准，以改进研究间可比性。

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  未来研究应更密切调查THC剂量对REM睡眠效应。

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  未来研究应解决主观睡眠质量改善与客观测量缺乏改善间差距。例如，使用多导睡眠图研究可能以 noting主观睡眠改善人群进行，如那些有疼痛或焦虑障碍者。

总之，结果表明临床医生不应视大麻为可靠睡眠助剂。给药试验提示单剂量不可靠改善患者睡眠，使用者与非使用者比较未显示显著睡眠改善，两者证据线汇于睡眠结构 negligible变化。相反，戒断效应更一致，停用第一周总睡眠时间和睡眠潜伏期中度至大度减损。临床医生因此应为定期使用者准备停用时短暂失眠，将渐减计划与行为睡眠干预（如CBT-I）配对，避免呈现大麻为许可催眠药 benign替代。

下一步试验应充分 powered和预注册，明确指定配方、途径和剂量（包括真实世界吸入和自我滴定睡前使用），按先前使用和临床指征分层（特别关注那些有疼痛和焦虑障碍者），并纳入频谱EEG以解决混合发现。随着大麻越来越多被北美高中生和大学生用作睡眠助剂，及其使用持续全球扩张，解决这些方法学和证据缺口对指导临床推荐和塑造公共健康政策至关重要。