综述：直肠脱垂（Rectal Prolapse）

本篇综述系统阐述了直肠脱垂（Rectal Prolapse, RP）的多学科管理策略，强调其常与盆底器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse, POP）共存，需结合肛门直肠生理学检测（anorectal physiology testing）和影像学评估指导手术选择，并比较了经腹与经会阴手术的适应人群及疗效。

　　

Key points

直肠脱垂是一种多因素疾病，常与其他盆底功能障碍共存，需通过多学科协作进行评估和管理。功能评估（包括肛门直肠生理学测试和横断面成像）可指导手术规划并改善术后结局。虽然经腹手术通常适用于年轻、健康患者，但最新证据支持经会阴手术在特定人群中的有效性。微创技术的进步进一步拓宽了治疗选择。

Pathophysiology

直肠脱垂的病理生理谱包括完全 circumferential 和部分壁层的外部直肠脱垂，以及全层内部直肠套叠。全层直肠脱垂是最严重的类型，表现为直肠所有层通过肛门 circumferential 突出（Fig. 1），常见于老年患者，并常与盆底器官脱垂（POP）相关（Fig. 2）。其发生与盆底肌肉薄弱、直肠系膜固定异常及慢性腹内压增高等因素有关。

Incidence and risk factors

直肠脱垂相对罕见，年发病率约为2.5/10万，女性占比高达9:1。风险随年龄增长而增加，但年轻患者也可能发生，尤其与囊性纤维化、精神疾病、慢性便秘药物使用及结缔组织病等相关。

Clinical presentation

患者症状多样，包括腹部不适、直肠或盆底压迫感、里急后重、排便不尽、大便失禁、黏液渗出、间歇性便血及出口梗阻型便秘。典型表现为肛门突出“肿块”，可自行还纳或需手法复位。

Patient history

约35%的患者合并尿失禁，30%伴有阴道穹窿脱垂。因此，多学科评估至关重要，以全面检查所有盆底腔室，避免遗漏共存疾病导致治疗失败或复发。

Anorectal examination

诊断基于病史和检查，患者在侧卧、折刀位或蹲位用力时常可再现脱垂。肛门指诊可评估肛门括约肌张力和收缩力，模拟排便动作有助于识别隐性脱垂。

Additional workup and diagnosis

所有患者术前需行肛门镜和结肠镜检查，以排除肿瘤或其他结肠病变。肛门镜检查可评估黏膜状态，直肠超声和动态MRI有助于评估括约肌结构和盆底动力学。肛门直肠测压和神经生理测试可进一步量化功能缺损。

Management

治疗需个体化、多学科协作，结合症状严重程度、患者整体健康状况及治疗风险效益比。症状性直肠脱垂通常推荐手术，术式选择取决于患者特征和脱垂解剖特点（Fig. 3）。

Non-operative management

对于轻度或早期脱垂患者，可通过增加纤维摄入、使用软便剂或渗透性泻剂、盆底肌锻炼等改善症状。生物反馈疗法可帮助协调排便动作，但证据支持有限。

Surgical management

手术是症状性全层直肠脱垂的主要治疗方式。术式选择取决于患者年龄、合并症及手术目标。经腹手术复发率较低，但经会阴手术更适合高龄或高危患者。

Perineal approaches

经会阴手术（如Altemeier术和Delorme术）适用于高龄、合并症多、无法耐受全身麻醉的患者，可在区域麻醉下完成，手术时间短，但复发率较高。

Abdominal approaches

经腹手术（如直肠固定术）首选用于年轻、健康患者，复发率低且功能结局更好。腹腔镜和机器人等微创技术减少了手术创伤，加速了康复。

Additional urogynecologic procedures to correct pelvic organ prolapse

多数直肠脱垂患者合并盆底器官脱垂（POP），建议同期修复共存病变，多学科联合手术可能降低复发率并改善整体疗效。

Discussion

直肠脱垂需多学科个体化管理。全面盆底评估及与泌尿妇科协作至关重要。经会阴手术在高危患者中价值提升，而微创技术扩大了治疗选择。未来需进一步研究优化患者选择和手术技术。

Summary

直肠脱垂是一种复杂疾病，对功能和心理有显著影响。准确诊断、识别共存盆底疾病及多学科护理是治疗决策的核心。手术仍是主要治疗手段，微创技术进步提升了治疗精准度和康复效果。

Clinics care points

需全面评估多腔室POP，约三分之一女性直肠脱垂患者共存前腔室或顶腔室脱垂，遗漏可能导致更高复发和再手术风险。近期随机试验和系统评价显示，经会阴手术在老年或合并症患者中与经腹手术疗效相当，但长期数据仍需完善。