肾上腺静脉采血在年轻原发性醛固酮增多症患者中的选择策略：影像学与AVS一致性及组织病理学结果的回顾性分析

本研究针对年轻原发性醛固酮增多症（PA）患者的分型诊断难题，通过回顾性分析35例≤35岁患者的影像学与肾上腺静脉采血（AVS）结果的一致性及术后病理，发现严格符合内分泌学会“显著PA”标准者影像学与AVS一致性高达96%，支持对符合严格标准者选择性省略AVS，但需警惕少数误判风险。

　　

在高血压的众多病因中，原发性醛固酮增多症（Primary Aldosteronism, PA）作为一种常见的继发性高血压，不仅患病率高，更因其显著增加的心脑血管并发症风险而备受关注。区分PA是单侧还是双侧分泌至关重要，这直接决定了治疗策略的选择：单侧病变可通过肾上腺切除术获得治愈可能，而双侧疾病则需终身药物治疗。肾上腺静脉采血（Adrenal Vein Sampling, AVS）被公认为区分PA亚型的金标准，但其为有创操作，且技术难度大、费用高昂。尤其对于年轻患者，能否通过无创的影像学检查准确判断病变侧别，从而避免AVS，一直是临床实践的争议焦点。内分泌学会指南建议，对于年龄≤35岁、符合严格生化标准（如醛固酮显著升高>831 pmol/L、自发性低钾血症）且影像学显示单侧肾上腺病变的患者，可考虑省略AVS。然而，各医疗中心对此建议的执行情况不一，许多中心出于对误判的担忧，仍常规进行AVS。

为了评估在精心选择的年轻PA患者中，影像学检查能否可靠地预测单侧疾病，从而为选择性省略AVS提供更有力的证据，来自英国帝国理工学院伦敦分校糖尿病、内分泌与代谢系的研究团队开展了一项回顾性研究，其成果发表在《Endocrine Connections》上。

研究者们回顾了2011年至2024年间在其中心接受非刺激式AVS的364例患者，最终纳入了35名年龄≤35岁的确诊PA患者。研究核心是比较计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）的影像学发现与AVS结果在判断病变侧别上的一致性，并回顾了接受肾上腺切除术患者的组织病理学结果以验证诊断。

本研究主要应用了几项关键技术方法。研究纳入了35例来自单一中心的≤35岁PA患者队列。生化检测方面，血浆醛固酮和肾素活性均采用液相色谱串联质谱法（LC-MS/MS）进行高精度测量。所有患者均接受了CT或MRI的横断面成像评估，并由两位不知晓AVS结果的放射科医生独立判读。AVS操作采用非刺激式技术，由单一操作者完成，成功插管的判断依赖于肾上腺与外周静脉的血浆皮质醇比值。侧别判定则严格遵循内分泌学会指南，采用醛固酮与皮质醇比值（AC ratio），并辅以研究者中心自定的对侧抑制指数（CSI）<0.5下腔静脉值以增强特异性。术后结局采用国际公认的原发性醛固酮增多症手术结局（PASO）标准进行评估。组织病理学诊断则依据HISTALDO共识，使用H&E和CYP11B2免疫组化染色对切除的肾上腺标本进行分型。

患者特征

纳入的35名患者平均年龄32岁，60%为女性。所有患者均存在自发性低钾血症（平均血钾3.0 ± 0.32 mmol/L），血压控制不佳（平均收缩压154 ± 21 mmHg，舒张压88 ± 12 mmHg），肾素活性受到抑制（0.21 ± 0.07 nmol/L/h），而醛固酮水平显著升高（1,153 ± 325 pmol/L）。绝大多数患者（82.9%）影像学显示为单侧肾上腺腺瘤。

影像学发现

影像学检查判定29例（82.6%）为单侧腺瘤（大小6-25 mm），3例（8.6%）为双侧腺瘤，3例（8.6%）肾上腺形态正常。两位放射科医生的判读具有高度一致性（Cohen’s κ = 0.87）。

影像学-AVS一致性

在29例影像学显示单侧病变的患者中，AVS证实了其中25例（86.2%）为单侧疾病，两者结果一致。不一致的4例患者影像学均提示为左侧腺瘤，但AVS结果显示为双侧分泌。值得注意的是，这4例不一致病例中，有3例的生化指标并未达到内分泌学会定义的“显著PA”标准。

不一致病例分析

对4例影像与AVS结果不一致的病例进行了详细分析。案例1、2、3的醛固酮水平分别为330、370、400 pmol/L，均未达到“显著PA”的严格标准，其AVS侧化指数（LI）均<2。案例4虽醛固酮高达1120 pmol/L，符合生化标准，但AVS（LI=1.3）仍提示为双侧疾病。这4例患者均接受了药物治疗。

横断面影像学的诊断性能

以AVS为金标准，横断面影像学显示出100%的敏感性和60%的特异性，其阳性预测值（PPV）为86.2%，阴性预测值（NPV）为100%，总体诊断准确率为88.6%。

术后结局

在25例因AVS证实为单侧疾病而接受肾上腺切除术的患者中，有10例获得了完整的6个月术后随访数据。所有10例患者均实现了完全生化成功；临床方面，8例达到完全临床成功（血压正常且无需服药），2例为部分临床成功（血压改善且用药减少）。术后数据显示，肾素活性显著上升，醛固酮水平下降，血钾恢复正常，血压得到显著改善。

组织病理学结果

所有25例接受手术患者的肾上腺切除标本，经组织病理学检查均证实为醛固酮产生腺瘤（APA）。其中3例进行了CYP11B2免疫组化染色，结果均为阳性。

本研究得出结论，在严格符合内分泌学会“显著PA”标准的年轻（≤35岁）患者中，横断面影像学能够高度准确地预测单侧PA。当排除生化特征较轻的患者后，影像学与AVS的一致性从86%提高至96%。这表明对于经过严格筛选的年轻患者，选择性省略AVS是合理且安全的，可以避免不必要的侵入性操作和相关风险。然而，研究也发现了一例即使符合所有严格标准但仍存在误判的病例，这凸显了即使在最理想的情况下，基于影像学决策仍存在微小但重要的风险。该发现支持了当前指南的建议，同时强调了临床医生在决策时必须谨慎，应综合考虑患者的全部临床和生化特征。这项来自英国大型医疗中心的研究为国际学术界提供了重要的欧洲数据，增强了在不同医疗体系下应用此策略的信心。研究的局限性包括其回顾性设计、部分患者术后随访数据缺失以及样本量相对较小，未来需要更大规模的前瞻性研究来进一步验证这些发现并精确量化风险。