BCMA CAR-T细胞疗法治疗复发难治性多发性骨髓瘤的长期随访结果与临床意义分析

本研究对11例接受BCMA CAR-T细胞疗法的复发难治性多发性骨髓瘤（R/R MM）患者进行了长期随访，中位随访时间达23个月。结果显示总缓解率（ORR）为72.7%，完全缓解（CR）率达54.5%，中位无进展生存期（PFS）与总生存期（OS）均为35个月。研究证实该疗法安全性良好，主要不良事件为细胞因子释放综合征（CRS）和血液学毒性，为BCMA CAR-T在R/R MM中的应用提供了重要的长期临床数据支持。

　　

背景

多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma, MM）是全球第二常见的血液恶性肿瘤，其特征为克隆性骨髓浆细胞增生及典型的“CRAB”表现，即高钙血症、肾功能不全、贫血和溶骨性病变。尽管免疫调节药物（IMiDs）、蛋白酶体抑制剂（PIs）、单克隆抗体和核输出抑制剂等新疗法的应用显著改善了患者预后，但多数患者最终仍会发展为复发或难治性MM（R/R MM），面临治疗选择日益有限的困境。R/R MM患者预后较差，中位总生存期（OS）仅为8–12.4个月，凸显了对更有效治疗策略的迫切需求。

靶向B细胞成熟抗原（BCMA）的嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法的出现为R/R MM的治疗带来了革命性变化，尤其在传统治疗手段匮乏的患者中表现出显著疗效。临床试验和真实世界研究报道的总缓解率（ORR）介于80%至100%之间。尽管短期疗效显著，约50%的患者在长期随访中经历复发或疾病进展。影响无进展生存期（PFS）和OS的因素多样，包括疾病特征（如肿瘤负荷、髓外病变和缓解深度）以及T细胞特性（如CAR-T细胞扩增、亚型组成和耗竭状态）。然而，关于BCMA CAR-T细胞长期疗效及回输细胞详细特征的临床数据仍较为有限。

方法

2018年8月20日至2021年12月31日期间，11例R/R MM患者在本中心接受了BCMA靶向CAR-T细胞治疗。本研究涵盖两项临床试验（ChiCTR1900023624和NCT03975907），其中仅患者8参与NCT03975907试验，其余患者均来自ChiCTR1900023624试验。所有患者均符合国际骨髓瘤工作组（IMWG）的R/R MM诊断标准，并在签署知情同意书后接受治疗，所有操作均遵循《赫尔辛基宣言》及其后续修正案的原则。

CAR-T细胞制备过程因试验不同而有所差异。在ChiCTR1900023624试验中，采用慢病毒载体构建第二代BCMA靶向CAR，包含4-1BB共刺激域和CD3ζ信号域。自体T细胞经白细胞分离术采集，CD3⁺ T细胞通过抗CD3/抗CD28 Dynabeads分离，活化后以5–10的感染复数（MOI）转导CAR慢病毒，并在含300 U/ml IL-2的X-Vivo 15培养基中培养12–14天。转导效率通过流式细胞术（FCM）分析，质控合格后用于输注。NCT03975907试验使用的CAR-T产品（Zevor-cel, CT053）由CARSGEN Therapeutics生产，采用全人源BCMA单链可变片段（scFv, 25C2）、人CD8α铰链区、CD8α跨膜区、4-1BB共刺激域和CD3ζ激活域构建，经液氮运输至本中心储存和使用。

治疗方案方面，ChiCTR1900023624试验的10例患者接受以环磷酰胺（500 mg/m²/天×2天）和氟达拉滨（30 mg/m²/天×4天）为基础的淋巴细胞清除化疗，随后输注1–5×10⁶个CAR⁺ T细胞/kg。该试验最初设计为序贯BCMA-CAR-T和CD138-CAR-T细胞治疗，但前两例患者因未能检测到CD138-CAR-T细胞而未接受输注，后续患者也未继续生产该产品。NCT03975907试验的患者8接受氟达拉滨（25 mg/m²/天）和环磷酰胺（300 mg/m²/天）×3天的预处理，随后输注1.5×10⁸个BCMA CAR-T细胞。所有患者输注后均接受密切监测和积极管理，以预防和处理CAR-T细胞相关毒性。

长期评估包括根据IMWG标准评估治疗反应，随访时间从CAR-T细胞输注日至截止日或患者死亡日。总缓解率（ORR）定义为达到部分缓解（PR）及以上患者的比例。OS从CAR-T细胞输注日起计算至死亡或截止日，PFS从输注日起计算至疾病进展或任何原因死亡。微小残留病灶（MRD）通过骨髓抽吸物的FCM评估，外周血CAR-T细胞动力学也通过FCM监测。

不良事件根据美国国家癌症研究所常见不良事件评价标准（CTCAE）5.0版分级，细胞因子释放综合征（CRS）根据Lee等提出的标准分级。细胞因子（IL-2、IL-4、IL-6、TNF-α和IFN-γ）通过FCM使用细胞因子检测试剂盒（RAISECARE, 中国）评估。统计分析采用GraphPad Prism 9进行，连续变量以中位数及范围表示，分类变量以计数和百分比表示，PFS和OS概率通过Kaplan–Meier法估计。

结果

患者基线特征显示，中位年龄为58岁（范围：54–70岁），男性6例（54.5%）。轻链亚型5例（45.4%），IgG亚型4例（36.4%），IgD亚型2例（18.2%）。国际分期系统（ISS）Ⅱ期6例（54.5%），Ⅲ期4例（36.4%）。髓外病变（EMD）2例（18.2%）。中位既往治疗线数为4（范围：2–9），2例（18.2%）曾在CAR-T细胞输注前接受自体干细胞移植（ASCT）。MM细胞BCMA表达中位值为66.23%（范围：3.17%–98.02%），血清β2-微球蛋白浓度中位值为2.7 mg/L（范围：1.17–6.19 mg/L）。

长期生存分析显示，11例患者中8例（72.7%）出现治疗反应，被归类为应答者，其中6例（54.5%）达到完全缓解（CR），2例（18.2%）达到部分缓解（PR）或非常好的部分缓解（VGPR）。3例（27.3%）疾病稳定（SD）并在3个月内进展，被归类为无应答者。全体患者中位PFS和OS分别为6个月和15个月。应答者（n=8）中位随访时间为23个月（范围：2–63个月），中位PFS和OS均为35个月。截至数据截止日（2025年2月28日），所有达到CR的患者均未复发，其中4例存活，2例死亡（1例因乙肝再激活导致肝衰竭，1例因持续感染导致心脏骤停）。所有PR或VGPR患者最终复发。患者4在进展后接受第二次BCMA CAR-T细胞输注作为挽救治疗，但无应答，1个月后死亡。2例EMD患者结局迥异：患者2（胸膜受累，EM-E）达到CR并存活至今，患者10（左肋周围软组织受累，EM-B）对治疗无应答并在短期内死亡。

6例达到CR的患者均实现10^-4阈值下的MRD阴性。分析显示，存活且持续缓解的患者达到MRD阴性的中位时间为9个月（范围：6–12个月），而较早达到MRD阴性（1个月和5个月）的2例患者均在短期内死亡。长期随访中未发现继发性肿瘤。

安全性方面，最常见不良事件（AEs）为细胞因子释放综合征（CRS）和血液学毒性。所有患者均发生CRS，其中9例（81.8%）为1–2级，2例（18.2%）为3–4级。患者7和患者8出现多种细胞因子显著升高，接受皮质类固醇和支持治疗，患者8额外接受托珠单抗治疗后迅速恢复，患者7虽达到CR，但因持续感染导致心脏骤停死亡。细胞因子水平在输注后7–14天达到峰值后逐渐下降。输注31天内，11例（100%）、8例（72.7%）、4例（36.4%）、7例（63.6%）患者分别出现白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和干扰素-γ（IFN-γ）水平升高，仅2例和1例患者分别出现IL-2和IL-4升高。C反应蛋白（CRP）水平在10例（90.9%）患者中升高，与CRS中度相关并在45天内逐渐下降。

血液学毒性在输注后首月内见于所有患者。根据CTCAE v5.0，8例（72.7%）、5例（45.5%）、6例（54.5%）患者分别出现3–4级白细胞减少、贫血和血小板减少。经支持治疗，7例（63.6%）患者血液学毒性在31天内缓解至≤2级。5例患者（患者3、6、7、9、10）经历延长血细胞减少（定义为1个月内未缓解至≤2级），其中4例在输注后3个月内缓解。患者7虽达到CR，但持续白细胞和血小板减少，最终因感染死亡。值得注意的是，贫血和白细胞减少在氟达拉滨和环磷酰胺预处理期间即普遍存在，表明血液学毒性并非 solely由CAR-T细胞疗法引起。

最常见非血液学AEs为发热和感染。发热见于9例（81.8%）患者，仅1例为3级。感染见于8例（72.7%）患者，其中3例为3级感染，主要累及肺和胃肠道。较少见AEs如幻觉和视力模糊见于2例患者。未发生神经事件或免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）。

CAR-T细胞和B细胞动力学显示，BCMA CAR-T应答者中细胞扩增在7–15天达到峰值，1个月内逐渐下降，1个月后所有患者均检测不到CAR-T细胞。CAR-T细胞扩增/持久性与临床结局无显著相关性。几乎所有患者首月内出现B细胞再生障碍，随后逐渐恢复。与应答者相比，无应答者倾向于更早的B细胞重建，但差异无统计学意义。输注6个月后，多数患者出现B细胞重建证据，7例患者B细胞计数恢复正常。免疫球蛋白G（IgG）恢复滞后于B细胞恢复。持续缓解患者IgG水平持续低位，而复发或进展患者IgG水平迅速升高。

讨论

本单中心研究提供了11例R/R MM患者接受BCMA CAR-T细胞治疗的现实世界长期随访数据。患者多为中位年龄58岁的老年人，且至少对一种IMiD或PI耐药。全体患者中位PFS和OS分别为6个月和15个月，应答者中位PFS和OS均达35个月。既往研究中位PFS为8.8–22.6个月，中位OS为34.2–55.8个月，生存结局差异可能源于CAR-T细胞分化、治疗方法或疾病分期等因素。截至数据截止日，4例患者存活且持续缓解超过3年，最长缓解时间达5.3年。

MRD阴性状态是缓解深度的关键决定因素，与持久缓解相关。本研究中6例患者实现MRD阴性，但早期达到MRD阴性未必预示良好长期结局。存活且持续缓解的4例患者达到MRD阴性的中位时间为9个月，而较早达到的2例患者均在短期内死亡。逐渐达到最佳缓解预示更好预后，与其他研究一致。缓解深度和持续时间受多种因素影响，包括CAR-T细胞输注剂量、既往CAR-T治疗暴露、既往治疗线数和肿瘤微环境（TME）。本经验表明输注剂量（1–5×10⁶ cells/kg）与缓解深度和持续时间相关性较弱，但加重毒性。复发后BCMA CAR-T细胞再输注（如患者4）获益有限。既往治疗线数与疗效无显著关联。

CAR-T细胞持续持久性对长期结局至关重要。既往研究报道CLL患者持续CR中可检测到CAR-T细胞超过十年，为CAR-T细胞持久性最长记录。Yu等报道多数CR患者CAR-T细胞在45个月中位随访期内持续 detectable，而进展或复发患者CAR-T细胞持久性和扩增较差。但本研究中，8例PR及以上患者中5例在30天时未检测到CAR-T细胞，5个月后所有患者均检测不到。为促进CAR-T细胞扩增，尝试输注重组人白细胞介素-2但无效。有趣的是，尽管CAR-T细胞检测不到，4例患者仍存活且保持CR，表明CAR-T细胞持久时间可能与长期结局无必然关联。该发现与LEGEND-2试验结果一致，即CAR-T细胞长期持久性未必导致持久缓解。未能检测到CAR-T细胞的可能原因包括残留CAR-T细胞低于FCM灵敏度阈值。使用数字滴液PCR（ddPCR）而非FCM监测可能提高灵敏度， enable检测低拷贝数CAR-T细胞。既往研究将长效CAR-T细胞识别为以CD4/CD8双阴性（DN）表型为主的低频亚群。这些DN CAR-T细胞具有有限激进扩增能力，推测源于早期记忆样或初始CAR-T细胞，因为记忆和初始T细胞与CAR-T细胞体内扩增增强相关。在此背景下，本研究中未能检测到长效CAR-T细胞的另一可能原因可能是CAR-T细胞产品中早期记忆样T细胞和初始T细胞比例较低。但重要的是，该可能性未在本研究中正式评估，需进一步研究。

CAR-T细胞体内扩增和持久性受多种因素影响，包括内在和外在因素。内在因素如共刺激分子、跨膜域和内域主要影响CAR结构。纳入细胞因子（IL-7、IL-15或IL-21）的第四代CAR可增加CAR-T细胞持久性、肿瘤靶向和抗肿瘤活性。外在因素如TME和抗药物抗体（ADAs）可能阻碍CAR-T细胞增殖。越来越多研究表明，免疫抑制细胞（包括M2巨噬细胞）可能形成 hostile TME，从而削弱CAR-T细胞活性和持久性。尽管全人源CAR比鼠源CAR降低ADA发生率，但ADA与CAR-T细胞动力学间无 established关联。

基线BCMA强度与CAR-T细胞疗效的相关性存在争议。虽有研究将MM细胞高BCMA表达与有效CAR-T治疗相关联，但其他研究报道无显著关联。本研究显示基线肿瘤BCMA表达与疗效无显著关联，表明BCMA表达不限制BCMA CAR-T细胞使用。临床前研究表明EMD是BCMA CAR-T治疗MM患者的不良预后因素。本研究中2例EMD患者结局迥异：患者2无病生存未进展，患者10短期内进展死亡。多种潜在因素可能影响这两例患者预后。例如，患者10既往治疗线数多于患者2（6对比4）。值得注意的是，患者10曾在CAR-T治疗前接受ASCT，该因素可能损害T细胞质量，进而损害回输CAR-T细胞功能性和持久性。此外，患者10接受输注CAR-T细胞数量较少，且转导效率较低。这些因素可能直接降低CAR-T细胞疗效，限制其控制髓外病变能力。

CAR-T细胞相关AEs因其常见性和潜在致命性而至关重要。本研究中尽管CRS发生率达100%，但多数为1–2级，经支持治疗缓解。患者8因极高IL-6和IFN-γ水平接受托珠单抗治疗，水平迅速下降。血液学毒性（白细胞减少、贫血、血小板减少）常见，可能源于CAR-T细胞输注和淋巴细胞清除化疗的骨髓抑制。此外，部分患者已有血液学异常。多数患者血液学毒性1个月内缓解。但数例患者经历延长血细胞减少，多数3个月内缓解。例外的是患者7，持续白细胞减少两月，最终因严重感染导致心脏骤停死亡。

长期随访中，无患者发生继发性肿瘤。已发表数据显示CAR-T细胞治疗后继发性实体瘤5年发生率为5.4–15.2%。近期Harrison等和Perica等研究揭示3例MM患者接受cilta-cel CAR-T细胞治疗后发生T细胞淋巴瘤，且CAR转基因表达和整合在单克隆T细胞中检测到。该结果是否源于CAR载体整合、基因组改变、病毒感染或其他因素需进一步研究。

本研究存在若干局限性。首先，小样本量（n=11）极大限制统计效能，难以得出治疗疗效和安全性的明确结论。小队列更易受随机变异影响，限制结果向更大人群推广。其次，不同试验使用不同CAR-T细胞产品可能引入混淆变量，使疗效和安全性结局解读复杂化。具体而言，本研究中唯一参与NCT03975907试验的患者可能无意中 skew长期疗效评估，缺乏接受同一产品的更大对照组。最后，COVID-19大流行打乱常规疾病监测方案，导致部分患者在地方医院接受随访评估，可能引起数据收集不全或不一致。

结论

BCMA CAR-T细胞疗法是治疗晚期R/R MM的安全有效方法。长期随访显示，BCMA CAR-T细胞在50%的应答晚期R/R MM患者中引发持久反应。