探索治疗师对自闭症谱系障碍儿童离题话语的回应策略：基于自然干预会话的话语分析

本综述通过话语分析（DA）方法，系统研究了中国治疗师在自然干预（NI）过程中对自闭症谱系障碍（ASD）儿童离题话语的七类回应实践，揭示了治疗师在遵循结构化治疗目标和顺应儿童自发沟通之间的动态平衡。研究首次在中国文化语境下验证了"双向共情问题"理论框架，为发展文化适配的自闭症沟通干预模式提供了重要实证依据。

　　

研究背景与意义

自闭症谱系障碍（ASD）作为一种神经发育障碍，其核心特征包括社会交往和沟通能力的异常。在治疗过程中，ASD儿童频繁出现的离题话语往往被视为治疗进展的障碍，传统研究多从缺陷视角将其归因于心理理论缺失、执行功能障碍或语言能力受损。然而，这种医学缺陷模型忽视了离题话语可能具有的沟通功能和互动价值。

近年来提出的"双向共情问题"理论框架重新诠释了自闭症沟通困境的本质，认为沟通障碍源于神经典型性和神经多样性个体在社会认知、互动方式和情感表达上的双向差异，而非单方面的自闭症个体缺陷。这一范式转变要求治疗师在干预过程中更加注重培养相互理解和尊重自闭症能动性，而非单纯的行为矫正。

在中国文化语境下，这一挑战尤为复杂。治疗师需要同时兼顾证据实践（EBPs）的要求和儒家文化强调的和（关系和谐）、礼（仪式化秩序）与学（终身学习）等价值观。和可能促使治疗师优先考虑治疗联盟而非话题遵循，礼可能强化等级刚性，而学可能重视结构化技能习得。这些文化因素与西方发展的自然干预（NI）方法相结合，形成了独特的治疗谈判空间。

研究方法设计

本研究采用话语分析（DA）特别是会话分析（CA）方法，对19个自然干预（NI）会话进行微观分析。研究参与者包括5名董事会认证行为分析师（BCBAs）和10名中国自闭症男孩（年龄29-78个月；ASD 1级）。所有治疗师均具有≥2年的自闭症干预专业经验，并接受过自然干预培训。

数据收集在治疗环境中进行视频录制，会话时长20-60分钟（平均43.8±20.3分钟），总计7小时17分钟。转录采用杰斐逊转录规范，产生了62,467个汉字的转录数据集。通过迭代审查，最终确定了87个分析序列。

分析方法分为两个整合阶段：首先使用CA分析微观互动模式，然后通过实践编码和分布量化对这些模式进行DA解释。两位作者独立编码所有序列的治疗师回应实践、儿童后续反应和离题子焦点，编码一致性达到92%（Cohen's κ=0.89）。

治疗师回应实践类型

研究发现治疗师采用了七种不同的回应实践，这些实践分布在从指令性到引发性的连续统上：

立即重新聚焦实践包括通过非语言线索重述、离题终止后重新聚焦和整合三种方式。这些实践优先考虑任务遵循，但可能进一步导致脱离接触。其中通过非语言线索重述是最常见的立即重新聚焦实践，占所有回应的21.84%。

延迟重新聚焦实践包括最小确认后重新聚焦、调节后重新聚焦和跟随儿童引导后重新聚焦三种方式。这些实践验证了儿童的能动性，并引发了更高比例的目标对齐回应。延迟重新聚焦实践总体占所有回应的62.07%，是最常用的回应策略。

离题跟随实践虽然风险较高，但培养了自发性。这种实践在所有回应中仅占4.60%，反映了治疗师对结构化重新定向的偏好而非扩展离题。

值得注意的是，调节后重新聚焦和跟随儿童引导后重新聚焦引发了最多的条件性回应，而突然终止经常引发抵抗。资深治疗师采用了更多样化的实践，同时偏爱延迟重新聚焦实践，而初级治疗师则偏爱立即重新聚焦实践。

实践选择的影响因素

治疗师回应实践的选择受到多个因素的影响：

治疗师经验是重要因素。初级治疗师（2-3年经验）主要采用立即重新聚焦实践，而资深治疗师（≥5年经验）使用了更广泛的实践类型（每个儿童5-6种类型），并且偏爱延迟重新聚焦实践。资深治疗师还会根据儿童的沟通特征和情绪状态调整实践。

离题子焦点直接影响实践选择。感觉驱动的离题（包括物体固定和感觉需求） consistently 引发了通过非语言线索重述（100%）或调节后重新聚焦（40%），而语言相关的离题（包括话题坚持和字面联想）促使更频繁地使用最小确认后重新聚焦（50%）或整合。

PEP-3沟通水平也调节了治疗师回应实践的选择。具有轻度中度延迟（"M"）的儿童接受了更多的调节后重新聚焦和跟随儿童引导后重新聚焦。年龄相适应的沟通者（"A"）主要引发了通过非语言线索重述（50%）或最小确认后重新聚焦（30%）。

在所有七种回应实践中，调节后重新聚焦是最通用和最频繁部署的实践，在所有治疗师经验水平和9种离题子焦点中的7种中得到使用。相反，离题终止是最少使用的实践，在所有治疗师-儿童配对中仅有4次出现。

互动轨迹的影响

治疗师的回应实践显著影响了儿童的后续反应，这些反应被分类为条件性回应（任务对齐的回复或重新参与）或进一步离题（话题转换或抵抗）。

总体而言，81.61%的回应是条件性的，表明治疗师在重新定向离题方面普遍成功。延迟重新聚焦实践引发了显著更高比例的条件性回应（85.19%），而立即实践为75.86%，这强调了在重新引入任务之前验证儿童观点的有效性。

在立即重新聚焦实践中，通过非语言线索重述引发了最高比例的条件性回应（78.95%），可能归因于其多模式支架。离题终止产生的条件性回应最少（50%），可能归因于其突然驳回了儿童的关注点。整合产生了更多的条件性回应（83.33%），因为它将离题与治疗目标联系起来。

延迟重新聚焦实践总体上引发了最多的条件性回应。其中，跟随儿童引导后重新聚焦（88.89%）和调节后重新聚焦（86.36%）产生了最高比例的条件性回应，反映了它们在重新定向之前强调建立关系和验证的特点。最小确认后重新聚焦保持中等引发性（78.6%），在不延长离题的情况下验证了儿童的能动性。

离题跟随产生了75%的条件性回应，但具有进一步离题的较高风险（25%）。需要强调的是，这些微观互动条件性并不假定长期发展结果，但揭示了文化调适的响应性如何为相互理解创造条件，这是治疗进展的必要前提。

讨论与理论意义

本研究通过七种回应实践的连续统，揭示了治疗师如何在自然干预过程中平衡治疗结构与对自发沟通的响应性。延迟重新聚焦实践最常用，并引发了最高比例的条件性儿童回应，这凸显了在重新引入治疗目标之前验证自闭症能动性的临床偏好。

治疗师的回应实践表明，他们将离题重新构建为需要相互适应的能动性尝试，而非病理性的干扰。这种适应过程与"双向共情问题"相一致，并在中国的儒家社会文化背景和自然干预理念内进行调节。

研究发现，治疗师通过战略灵活性在结构化治疗目标和自发沟通之间进行细致协商。这包括对情境因素（如治疗师经验、离题类型和儿童沟通特征）的适应。治疗师根据实时互动线索（如情绪状态、感觉偏好和任务复杂性）动态调整回应，体现了"双向共情问题"框架下的适应性互惠。

文化背景下的战略灵活性

治疗师的战略灵活性表现为文化适应，将自然干预嵌入儒家原则，特别是和（关系和谐）、礼（仪式化秩序和等级尊重）和学（终身学习）。

延迟重新聚焦实践的主导地位（62.07%）体现了和，它优先考虑关系和谐而非直接冲突。与西方自然干预强调平等主义、儿童主导的游戏不同，这种方法允许治疗师在保持关系的同时巧妙地重新定向互动。

立即重新聚焦实践，如通过非语言线索重述，反映了礼对仪式化结构和治疗师权威的强调。这在初级治疗师中特别普遍，感觉驱动的离题也是如此。尽管儿童出于个人兴趣、渴望分享或不耐烦而产生离题，治疗师始终在适应需求之前重新断言任务目标，确保结构化进展。

治疗师的间接、非语言实践，如夸张的韵律和空间重新定向，体现了一种文化混合方法。这些技术减少了认知需求，同时维护了和，与东亚间接沟通规范和中庸（中庸之道）产生共鸣，治疗师避免了控制或允许的极端。

这些适应揭示了中国治疗师如何将自然干预重新构建为儒家介导的实践，并在社区期望内引导自主性，这是一个协调神经多样性原则与文化实用主义的模型。

研究局限与未来方向

本研究存在一些局限性，需要进一步调查。首先，来自单个中国医院的19个会话的发现可能降低普适性。需要进行多地点、纵向研究，包括更大、地理多样化的队列，以验证跨背景的模式，并评估治疗师回应实践对儿童发展结果的长期影响。

其次，关注具有1级ASD的男性自闭症儿童和女性治疗师限制了对性别、症状严重程度和神经多样性特征如何影响互动动态的洞察。未来研究应包括跨ASD水平的女性参与者和男性治疗师，以检查对不同沟通需求、感觉特征和共病条件的适应。

最后，本研究完全依赖定性DA分析治疗师回应实践，限制了对治疗师回应实践支持性的洞察。与自闭症社区合作共同设计干预措施可能进一步协调文化实用主义与自闭症能动性。

实践应用与启示

本研究结果对自闭症研究和干预具有重要启示。理论上，本研究通过详细说明治疗师时刻到时刻的回应如何塑造治疗轨迹，丰富了CA文献。它表明离题话语不仅仅是干扰，而是需要细致协商的互动支点，与"双向共情问题"框架相一致。

实践上，本研究中观察到的基于经验的模式表明，培训应区分初级和资深治疗师的策略。机构还应促进反思性实践，如反思干预主义者会话分析，治疗师通过微观分析定期审查会话互动。这种方法有助于识别有效的回应实践，完善SIKs，并优化支持自发沟通的灵活性。

培训还应整合"双向共情问题"，以帮助治疗师将实践与儿童特征相匹配。此外，自闭症干预计划应桥接全球EBPs与当地社会文化价值观，使治疗师能够根据文化优先事项调整实践。这需要系统支持治疗师在文化谦逊和双向沟通策略方面的培训。

本研究还强调了儿童状态响应性的必要性，它使治疗师能够基于实时参与线索和儿童特定因素调节重新聚焦的即时性或延迟性。超越规定的"最佳实践"，这种适应性框架优先考虑儿童即时的沟通状态，协调结构与自发性。

结论

本研究阐明了中国治疗结构与自闭症儿童自发沟通之间的细致互动，揭示了治疗师通过即时和延迟回应实践的连续统导航离题话语的过程。治疗师优先考虑延迟回应实践培养了更高水平的参与和条件性回应，体现了"双向共情问题"通过验证自闭症能动性解决双向沟通不匹配的核心原则。

通过暂时尊重儿童的离题作为合法的互动尝试，治疗师将潜在的中断转化为共同构建的意义创造，通过相互适应而非单方面合规桥接神经典型性和神经多样性互动规范。儿童特定的自然干预适应，由儒家原则（和、礼、学）介导，显示了全球EBPs可以在不破坏治疗完整性的情况下本地化。

作为第一个在中国自闭症干预中对治疗师回应离题进行DA检查的研究，它解决了西方中心研究主导领域的空白。它揭示了一个战略灵活性的文化模型，用于平衡儿童自主性与治疗进展。未来的工作应将这一视角扩展到不同的文化背景和神经多样性特征，以开发通过反思响应性尊重能动性同时推进治疗进展的适应性干预框架。