佐治亚州Adriana Smith案中的伦理争议：妊娠期脑死亡/神经学死亡标准（BD/DNC）的医学、法律与伦理多维探析

本综述深度剖析了2025年引发全球关注的佐治亚州护士Adriana Smith妊娠期脑死亡/神经学死亡标准（BD/DNC）判定案的复杂伦理困境。文章系统探讨了神经影像学初诊决策、无效干预（futile interventions）的认定、BD/DNC宣告的法律医学争议、继续器官支持对胎儿/家庭/医疗团队的多维影响，以及媒体报道的伦理效应，为妊娠期死亡判定标准与生殖自主权的法律冲突提供了 critical analysis（批判性分析）。

　　

WHAT FACTORS MAY HAVE IMPACTED THE DECISION NOT TO PERFORM NEUROIMAGING WHEN MS. SMITH FIRST PRESENTED TO MEDICAL ATTENTION?

头痛是美国初级保健就诊的2%和急诊科就诊的3%的主诉，93-99%的人一生中会经历头痛。妊娠是继发性头痛的危险因素，因为激素变化和高凝状态可能导致缺血性或出血性卒中、静脉窦血栓形成、垂体炎症/出血/肿瘤生长、先兆子痫和可逆性脑血管收缩综合征。妊娠期大多数头痛是良性的，但14-53%的妊娠期头痛是继发性的。妊娠期头痛的警示特征包括新发、体位性加重、体力活动诱发或导致睡眠醒来的疼痛。其他危险信号包括高血压、神经系统体征或症状、发热、癫痫发作或癌症/垂体疾病/免疫抑制状态病史。区分原发性和继发性头痛有时具有挑战性，但对可能的继发性头痛的怀疑应提示进行CT扫描或MRI成像。一项大型流行病学研究发现，美国急诊科就诊的头痛患者中有47%至少进行一次CT扫描。然而，CT扫描对胎儿有危险，尤其是在妊娠早期，可能导致生长迟缓、先天性畸形、认知障碍和新生儿死亡。MRI对胎儿没有已知的不良影响，尽管理论上可能因噪音暴露导致听力损失。Smith女士的头痛最初被认为是良性原发性头痛，但最终发现是继发性的；“脑部多处血凝块”的描述表明她患有静脉窦血栓形成，导致由于缺血±出血性卒中和脑水肿引起的颅内压增高，最终导致脑疝和脑功能丧失。

许多因素可能导致Smith女士首次就诊时未进行神经影像学检查的决定。推测其病史和体格检查中没有明显的危险信号，并且可能存在对神经影像学相关胎儿风险的担忧，使得受益与不伤害原则之间的权衡劝阻了这项检查。公正和适当资源分配原则在确定神经影像学作用时也相关，只有当认为会提供临床益处时才应进行。虽然不清楚她初次就诊时神经影像学会显示什么，或者是否可能导致预防灾难性脑损伤的干预措施，但她迅速恶化的病程表明存在错过早期诊断和管理的机会。漏诊或延迟诊断通常是由于检测阶段的错误（未能订购、报告和跟进结果），其次是临床医生评估错误（未能考虑和过度权衡竞争性诊断）或病史采集、检查或会诊错误。卒中是最常见的漏诊或延迟诊断原因之一。评估Smith女士的临床医生可能过早地得出结论认为头痛是良性的，导致确认和/或锚定偏倚。由于Smith女士的种族、性别或年龄导致的隐性偏见也可能误导临床医生的决策。不幸的是，妊娠相关问题的急诊科护理中存在种族差异，非西班牙裔黑人女性妊娠相关死亡的可能性是非西班牙裔白人女性的3-4倍。最后，尽管每个患者 ideally 应独立于其他患者的需求进行评估和治疗，但Smith女士首次就诊时寻求医疗关注和需要CT扫描的患者数量可能影响了她的护理。

WHY WAS A PROCEDURE TO RELIEVE PRESSURE ON THE BRAIN NOT PERFORMED AFTER INITIALLY BEING CONSIDERED, AND HOW IS THIS RELEVANT TO BD/DNC DECLARATION?

在发现Smith女士脑部血凝块后，医生征求她母亲同意进行减压手术，但尽管她同意了，医生后来表示无法进行该手术（推测是因为认为无效）。美国胸科学会、美国重症监护护士协会、美国胸科医师学院、欧洲重症监护医学学会和重症监护医学学会将“无效干预”定义为无法实现其生理目标的干预。神经外科医生可能更广泛地考虑“无效性”，还包括死亡率可能性（定量无效性）和未能达到患者可接受的功能结果的可能性（定性无效性）。在Smith女士的病例中，如果由于缺血±出血和脑水肿导致的损伤程度以及 consequently 进展为BD/DNC的可能性，使得减压手术无法可行地降低压力，则该手术将是无效的。

由于未进行减压手术且Smith女士最终丧失脑功能导致BD/DNC，值得在BD/DNC背景下简要审视无效性概念。2020年发布的国际共识声明《世界脑死亡项目》（WBDP）将BD/DNC定义为“脑功能的完全和永久丧失”，导致“无反应性昏迷伴意识能力、脑干反射和自主呼吸能力丧失”，原因是“大脑氧合循环的永久停止和/或毁灭性脑损伤”；“永久”一词被描述为“功能丧失不能自发恢复且不会通过干预恢复”。因此，WBDP指出，在BD/DNC评估之前，没有必要进行被认为无临床指征的干预以试图降低颅内压。2023年美国神经病学学会（AAN）/美国儿科学会（AAP）/儿童神经病学学会（CNS）/重症监护医学学会（SCCM）BD/DNC指南类似地使用“永久”一词表示“功能丧失且（1）不会自发恢复，和（2）不会使用医疗干预尝试恢复功能。”这些指南指出，《统一死亡判定法案》（UDDA，美国各地死亡判定法案的范本法规）要求“全脑（包括脑干）所有功能的不可逆停止”，这被解释为“整个大脑（包括脑干）功能的永久丧失，导致（1）昏迷，（2）脑干无反射，和（3）在足够刺激下无自主呼吸。”

医学和法律术语之间的脱节已得到认可，并试图通过修订UDDA加入“永久”一词来使它们一致。然而，由于无法达成共识，修订讨论于2023年结束，因为一些人认为死亡必须是“不可逆的”（意味着无法逆转）。Joffe建议临床医生在宣布死亡之前有义务尝试复苏。天主教医学协会、全国天主教护士协会和一些倡导组织担心“永久”一词不恰当地暗示临床医生应决定改善是否可能以及干预是否无法逆转病情。因此，尽管BD/DNC宣告的有效性和不进行降低颅内压干预的决定并非Smith女士争议的核心，但无效性的概念仍然与关于BD/DNC的伦理和法律论述相关。

HOW DID Ms. Smith’s PREGNANCY IMPACT THE BD/DNC DECLARATION AND NEXT STEPS?

2023年AAN/AAP/CNS/SCCM BD/DNC指南指出妊娠不是BD/DNC评估的禁忌症（建议38a）。WBDP也通过评论在妊娠者BD/DNC宣告后继续器官支持的相关考虑，暗示了在妊娠者中进行BD/DNC宣告的可行性。

然而，对2012年至2014年期间从美国25个州收集的317份医院BD/DNC判定政策的回顾发现，八项政策指出BD/DNC评估应仅在确定胎儿不可存后才在妊娠者中进行，一项政策声明绝不应在妊娠者中进行BD/DNC评估。此外，最近的一篇文献综述对妊娠者进行呼吸暂停试验的安全性提出了疑问。没有研究 specifically 关注妊娠者呼吸暂停试验的安全性，但诱导母亲高碳酸血症可能导致胎儿高碳酸血症、缺氧、酸中毒、心动过缓、低血压和选择性脑充血导致颅内出血。因此，作者得出结论，如果临床检查显示符合2023年AAN/AAP/CNS/SCCM BD/DNC指南要求的永久昏迷和脑干无反射，若胎儿可能可存，推迟妊娠者的呼吸暂停试验并转而通过进行辅助测试（即放射性核素脑闪烁扫描或经颅多普勒超声检查）来评估脑血流以完成BD/DNC评估可能是合理的。Smith女士BD/DNC评估的细节尚未报道，因此不清楚是否进行了呼吸暂停试验，尽管这是BD/DNC评估的常规部分，除非有需要进行辅助测试的禁忌症。

关于在BD/DNC宣告后为胎儿继续或停止母亲器官支持的决策在后续章节中进一步讨论，但重要的是要认识到这是可行的，并且不是新颖或实验性的。文献中至少有47例1982年至2023年妊娠者BD/DNC宣告的报告，但媒体中还有更多案例，并且肯定有许多未公开的案例。表1提供了从文献中提取的40例妊娠者BD/DNC宣告案例的胎儿结局、BD/DNC宣告时孕周和分娩/宫内死亡时孕周的信息。有8例子宫内胎儿死亡案例和3例因早产并发症在出生后第一年内死亡的案例（BD/DNC宣告时孕周13至25周，分娩/宫内死亡时孕周14至28周）。有18名婴儿在最后一次随访时发育正常（BD/DNC宣告时孕周9至33周，分娩时孕周26至35周，最后一次随访1至72个月）。

WBDP为在BD/DNC宣告后为器官捐赠或其他特殊情况（即为妊娠者的胎儿，或如果家庭基于宗教或道德反对使用神经学标准宣告死亡而要求继续并且医院出于宗教或社会原因 comply）继续器官支持提供了详细指导。这包括关于预防和管理以下方面的指导：心律失常；灌注紊乱；体温不稳定；以及呼吸、内分泌或血液学并发症。WBDP还提供了与在BD/DNC宣告后为胎儿继续母亲器官支持相关的实际考虑的具体建议（表2）。

HOW DO THE PRINCIPLES OF BIOETHICS APPLY TO DECISION-MAKING ABOUT CONTINUATION OR DISCONTINUATION OF MATERNAL ORGAN SUPPORT AFTER BD/DNC DECLARATION DURING PREGNANCY?

在思考生命伦理学中的决策时，首要考虑是尊重自主性。在理想情况下，每个人都会有预先指示或 surrogate 来代表他们的意愿，医院会尊重这些意愿，即使在妊娠期。不幸的是，美国只有三分之一的人完成了预先指示，并且妊娠者的意愿 often 未知，因为育龄人群通常被排除在预先护理计划努力之外。即使妊娠者有预先指示或表达了与临终关怀相关的意愿，它们也可能没有涉及妊娠背景。当没有文件或表达的意愿关于护理目标时，我们遵从指定的医疗代理或根据州法律确定的等级层次识别的替代决策者进行替代判断。妊娠者的第一替代决策者通常是配偶；未婚伴侣可能被排除在合法决策者之外。孩子的父母是其指定的决策者，尽管在与妊娠期BD/DNC宣告后继续器官支持问题相关的案例中，胎儿也可能有指定的监护人来倡导其自主意愿，与其父母的意愿不同。

关于在BD/DNC宣告后为胎儿继续或停止母亲器官支持的决策还需要平衡 beneficence（受益）和 nonmaleficence（不伤害）原则。这应关注胎儿存活的可能性和预期的生活质量。还需要考虑母亲的利益，例如尊严和身体完整性，以及继续器官支持对家庭的情感负担。尽管BD/DNC后无法体验疼痛，但可能仍然存在与“亵渎”新死者身体作为“通气尸体”或将其用作“孵化器”相关的道德上的“错误”感。

最后，我们必须考虑继续BD/DNC后器官支持所需的巨额重症监护资源，即生命伦理学的公正原则。如果可能改善成功的胎儿结局，使用稀缺的重症监护资源可以被证明是合理的。还必须考虑继续器官支持的直接财务成本。在一个1988年的案例中，BD/DNC宣告后继续母亲器官支持9周估计花费183,031美元，随后是新生儿重症监护室3周的护理，花费34,703美元。2025年器官支持的成本 substantially 更高。

关于是否在妊娠期继续或停止母亲器官支持的决策没有客观真理来指导；相反，这落入伦理主观主义的二分法，特别是如果妊娠者或其替代决策者的意愿与法律不一致。决策应针对每个独特情况的具体情况，处理适用于妊娠者和胎儿的生命伦理学原则。

HOW SHOULD EMORY UNIVERSITY HOSPITAL HAVE INTERPRETED GEORGIA LAW RELATED TO DECISION-MAKING ABOUT CONTINUATION OR DISCONTINUATION OF MATERNAL ORGAN SUPPORT AFTER BD/DNC DECLARATION DURING PREGNANCY?

只有与Smith女士医疗保健密切相关的人才知道决定继续器官支持的原因以及与Smith女士母亲和其他家庭成员讨论的细节。隐私法在绝大多数情况下约束医院披露关于个体患者医疗保健的信息，但埃默里大学医院在一份声明中写道：“埃默里医疗保健使用临床专家共识、医学文献和法律指导来支持我们的提供者，他们在遵守佐治亚州堕胎法和所有其他适用法律的情况下做出个体化治疗建议。”

如前所述，两项主要法律可能与Smith女士的案例相关：《生命法案》（LIFE Act）和佐治亚州《医疗保健预先指示法》。解释法律从文本的 plain meaning 开始。在这种情况下，《生命法案》中堕胎定义的 plain meaning 将BD/DNC后停止器官支持排除在妊娠者之外。在这种情况下停止器官支持不是“使用、开具或施用任何工具、物质、设备或其他手段，目的是终止妊娠，并知道终止将在合理可能性下导致未出生孩子的死亡。”在这种背景下，关键词是“目的”。停止器官支持的目的不会是实施堕胎，而是根据BD/DNC宣告后的医疗实践标准停止治疗。在这种背景下，停止母亲器官支持后胎儿的死亡是管理BD/DNC宣告后人员的附带而非目的性后果， regardless of 妊娠状态。因此，作为法律问题，该堕胎法规不适用，正如总检察长办公室非正式承认的那样。大约三分之二将提供 viability 前堕胎定为犯罪