印度尼西亚儿童免疫自付费用：国家健康保险（NHI）能否真正保护家庭？一项基于两阶段最小二乘回归与工具变量Probit模型的实证研究

本刊推荐：本研究利用2019年全国家庭社会经济调查（Susenas）数据，采用两阶段最小二乘回归（2SLS）与工具变量Probit模型（IV Probit）分析印尼国家健康保险（NHI）对儿童免疫自付费用（OOP）的影响。结果表明，NHI参与使OOP金额降低7.231倍（P<0.01），OOP发生概率降低1.379倍（P<0.01）。尽管BCG与脊髓灰质炎疫苗OOP发生率最高（21.48%），但NHI显著减轻了家庭经济负担，为实现全民健康覆盖（UHC）提供关键证据。

　　

摘要

本研究旨在通过2019年全国家庭社会经济调查（Susenas）数据，分析印尼国家健康保险（NHI）在降低儿童免疫服务自付费用（OOP）中的作用。采用定量研究的横断面设计，仅纳入2019年期间利用免疫服务的儿童家庭样本。研究运用计量经济学方法，通过两阶段最小二乘回归（2SLS）评估OOP金额，并采用工具变量Probit模型（IV Probit）分析NHI参与者降低OOP发生概率的比值比。结果显示，特定比例的家庭在儿童免疫服务中仍存在OOP实践。然而，NHI参保家庭成员的OOP发生率显著低于无医疗保险及拥有双重医疗保险的家庭。结论表明，尽管印尼儿童免疫服务中仍存在OOP成本，但参与NHI计划能显著降低这些费用并减少OOP事件发生的可能性。

引言

免疫接种是预防传染性疾病相关疾病、残疾和死亡的最具成本效益的卫生干预措施之一。疫苗通过模拟感染刺激免疫系统产生抗体，这种免疫反应产生的记忆细胞使机体未来对相同病原体感染能更有效应对。疫苗接种不仅提供个体保护，还通过降低社区疾病总体流行率来预防疫情暴发。在低收入和中等收入国家，数百万儿童曾死于疫苗可预防的疾病。

印尼公共卫生服务中的OOP是重要问题，反映了个体或家庭为获得医疗服务必须承担的经济负担。2007年门诊治疗OOP平均成本为20,815.71印尼盾，NHI实施后的2014年升至36,029.80印尼盾。尽管NHI旨在减轻费用负担，但OOP成本仍然高企。影响OOP成本的因素包括收入、居住地和医疗服类型。远离医疗机构的患者面临更高成本，且仅3.14%的门诊患者使用保险支付费用。城乡之间及各省之间仍存在显著差异。高OOP成本可能导致家庭灾难性支出，对低收入群体造成进一步经济问题。

2014年初，印尼实施NHI计划，旨在为所有公民提供全民健康覆盖。该计划确保无论社会经济地位如何，每个印尼人都能获得基本医疗服务，涵盖从预防保健、健康促进到治疗和康复的广泛服务。然而，印尼在确保儿童完全免疫方面面临重大挑战，2018年国家健康调查显示仅57.9%的12-23月龄儿童完成基础免疫，远低于78.8%的国家目标。地理差异、疫苗安全误解和部分地区医疗access不足是导致这一缺口的重要因素。

免疫接种虽对公共卫生至关重要，但可能给家庭带来重大经济挑战，尤其是有幼儿的家庭。带儿童接种疫苗常与父母工作时间冲突，导致收入损失甚至失业。这种经济压力对预算有限的家庭尤为沉重。免疫接种的经济负担可能导致儿童疫苗接种延迟或回避，不仅影响个体儿童，还降低整体免疫覆盖率。接种率增加增加疫情暴发和传染病传播风险。

尽管参加NHI，印尼仍有家庭承担儿童免疫服务的高OOP成本，表明本应提供财务保护的医疗保险计划在实施中存在功能障碍。可能因素包括：NHI未覆盖的交通费、药品或附加服务；NHI参与医疗机构质量不均，尤其在偏远地区；公众对NHI参保者权利了解不足；行政和官僚问题使索赔和报销流程不畅，导致家庭承担本应由NHI覆盖的费用。

现实中，儿童免疫服务并非总是易于获得，尽管NHI计划旨在改善健康覆盖。儿童免疫服务也是NHI计划预防促进福利的一部分。然而，关于NHI计划在减少印尼免疫服务OOP成本中作用的证据很少。另一方面，自1963年开始的Susenas数据在全国范围内观察免疫服务和NHI计划实施，可作为评估NHI计划作用和儿童免疫服务中OOP发生率的替代方案。

本研究旨在利用Susenas数据分析NHI计划在减少印尼儿童免疫服务OOP费用中的作用，为印尼政府提高儿童免疫服务质量和可及性提供有力证据。预期结果不仅支持加速实现全民健康覆盖（UHC）目标，还可为其他upper-middle-income国家提供宝贵见解，最终通过突出健康融资和服务提供中的有效策略与实践加强全球卫生系统。

方法

研究设计为横断面研究，使用2019年Susenas数据。该数据分为核心和模块数据集，记录家庭经济特征（支出、社会保护、食物access、就业、资产）、健康状况（住院、门诊、健康保险、免疫、残疾、生育、五岁以下儿童健康）和社会条件（人口统计、教育、地理）的详细信息。模块数据集收集家庭食品和非食品支出信息。本研究利用五岁以下儿童免疫访问的家庭支出，包括卡介苗（BCG）、脊髓灰质炎、白喉破伤风百日咳（DPT）、麻疹、乙型肝炎和麻疹腮腺炎风疹（MMR）。2019年Susenas样本量为315,672户家庭，共1,204,466人。研究抽样策略仅识别2019年有儿童利用免疫服务的家庭，因此符合纳入标准的子数据集为47,453户家庭。斯利维加亚大学公共卫生学院健康研究伦理委员会批准研究方案，注册号194/UN9.FKM/TU.KKE/2022。研究已被声明符合伦理要求，遵循WHO 2011年7项标准参照2016年CIOMS指南。

变量选择基于可能影响儿童免疫服务OOP成本的若干重要因素。主要变量是NHI会员资格，旨在减轻包括免疫在内的健康成本负担。人口统计变量如年龄、性别和家长教育也被考虑，因其可能影响医疗服务access和利用。就业状况相关，因与家庭收入和经济安全相关；有就业成员的家庭往往更能access医疗服务。家庭中五岁以下儿童数量重要，因免疫儿童越多，可能产生的OOP成本越高。以人均支出衡量的经济条件给出家庭能承担多少成本负担的概念。最后，地理即居住地也被考虑，因医疗服务access常在城乡间差异。

研究结果变量是儿童免疫访问中OOP的发生。可从两方面识别：一是access儿童免疫服务时经历OOP的家庭类别（模块问卷Block 42 No 251）；二是来自同一问卷来源块的家庭成员去年access儿童免疫服务时的OOP金额（美元）。本研究主要协变量是NHI计划，可从已注册为NHI参与者或拥有私人健康保险的家庭参与状态看出（KOR问卷Number 601）。调整因素来自家庭成员数据的人口统计因素。受访者省份分为苏门答腊、爪哇、巴厘岛、东努沙登加拉、西努沙登加拉、加里曼丹、苏拉威西和巴布亚。所有变量的缺失数据通过数据分类省略案例处理，因Susenas数据样本量大而可行。

分析通过声明调查数据后进行加权。数据分析中使用的回归技术是两阶段回归（2SLS）和工具变量Probit模型（IV Probit）。选择2SLS方法是为解决独立变量（如NHI会员资格）与因变量（OOP）之间可能产生的内生性问题。通过使用相关工具，2SLS能更准确估计NHI对OOP的影响。Probit模型用于分析OOP发生概率，允许研究人员基于所选独立变量估计概率，同时解决异方差性问题。通过这些分析技术，研究能更深入理解影响印尼儿童免疫服务OOP成本的因素。

受访者特征通过显示N、比率数据的均值或分类数据的比例以及最小值、最大值和标准差值来描述。描述性分析还显示在使用儿童免疫服务时有OOP经验和无OOP经验的受访者的差异结果和协变量。此描述性分析还显示去年儿童免疫期间经历的OOP成本（美元）。多变量分析采用计量经济学方法和两步分析。第一回归阶段是普通最小二乘（OLS）。用于预测免疫服务OOP金额（印尼盾）与NHI拥有之间概率的两部分模型估计是2阶段最小二乘。

同时，二元OOP结果（经历OOP事件和从未经历OOP事件）使用线性概率模型回归识别以评估异方差性问题。如果存在异方差性问题，使用的高级建模是工具变量（IV）Probit。分析结果报告Beta系数值。显著值在95%置信区间（CI）或P值。

结果

2019年按协变量利用免疫服务的家庭特征见表1。本研究包括48,430,830个样本。受访者平均年龄23岁，性别分布均匀，但大多数家庭成员受访者为女性（50.33%）。大多数受访者最后学历为小学（29.37%）。超过50%的家庭已注册为NHI参与者，但38.68%的家庭成员没有健康保险。BCG和脊髓灰质炎是幼儿主要access的免疫类型，分别为21.36%和21.34%。表1表明OOP仍存在于经历儿童免疫访问的家庭中，占35.28%。去年免疫服务访问的平均OOP成本达到2.19美元。

表2显示OOP发生率（包括OOP支出金额）以及2019年利用儿童免疫服务的家庭中OOP与非OOP的交叉表。关于儿童access儿童免疫服务，OOP发生率在注册为NHI参与者的家庭中更大（59.24%）。然而，已成为NHI参与者的家庭平均OOP支出最低（1.83美元）， compared to没有健康保险的家庭（2.68美元）和拥有双重健康保险会员资格的家庭（5.18美元）。尽管OOP支出最大，拥有双重保险的家庭OOP事件发生率最低，为1.44%。基于表1，BCG和脊髓灰质炎免疫在OOP事件案例中比例最大，家庭利用儿童免疫服务时两者值相同，为21.48%。另一方面，MMR免疫（11.50%）的OOP支出值最大（10.52美元）。另一方面，最小OOP事件发生在麻疹免疫，2019年OOP值为9.68美元。

表3显示儿童免疫服务中OOP金额的多变量分析。在第一回归阶段，发现免疫服务中OOP（印尼盾）估计存在异方差性问题（hettest=0.000）。因此，分析继续使用两阶段最小二乘（2SLS）检验的两部分模型。使用两阶段最小二乘的估计结果表明，成为NHI参与者显著降低儿童免疫服务OOP金额（印尼盾）7.231倍（P<0.01；SE=0.0671）， compared to没有保险和拥有双重健康保险。有趣的是，拥有双重保险（NHI和私人）的家庭 tend to增加儿童免疫服务OOP机会3.305倍更多（P<0.01；SE=0.0266）， compared to没有保险和仅拥有NHI。

在表3中，协变量控制结果显示，有更多男性成员的家庭（β=?0.146；P<0.01；SE=0.00222）、更多家庭成员有工作（β=?0.204；P<0.01；SE=0.00295）和居住在城市地区（β=?0.190；P<0.01；SE=0.00449）显著降低儿童免疫服务OOP金额（美元）机会。基于免疫类型，DPT免疫（β=0.267；P<0.01；SE=0.00911）和肝炎免疫（β=0.750；P<0.01；SE=0.00777）显著增加儿童免疫服务OOP金额（美元）机会。以下其他协变量有增加儿童免疫服务OOP金额的有利机会。例如，家庭中五岁以下儿童数量增加也使儿童免疫服务OOP金额概率增加1.689倍（β=1.689；P<0.01；SE=0.00183）。表4显示2019年利用儿童免疫服务的家庭中OOP发生率的多变量分析。线性概率模型（LPM）估计结果表明存在异方差性问题（hettest=0.000）。IV Probit结果显示，NHI参与者家庭成员降低OOP发生机会1,379倍更多（P<0.01；SE=0.0064）， compared to没有健康保险和拥有双重健康保险的家庭成员。

其他协变量包括有更多男性成员的家庭（β=?0.0261；P<0.01；SE=0.000362）、更多家庭成员有工作状态（β=?0.0344；P<0.01；SE=0.000473）和居住在城市地区（β=?0.00913；P<0.01；SE=0.000812）显示显著降低免疫服务中OOP发生率。那些接受DPT免疫（β=0.0393；P<0.01；SE=0.0001530）和肝炎免疫（β=0.129；P<0.01；SE=0.000123）的增加免疫服务中OOP发生率。另一方面，家庭中五岁以下儿童数量增加也增加儿童免疫服务中OOP发生概率（β=0.261；P<0.01；SE=0.0011）。

研究发现儿童免疫服务中OOP事件在印尼仍然存在。BCG和脊髓灰质炎免疫有显著OOP比例。NHI拥有显著降低儿童免疫服务中OOP事件。研究发现参与NHI的家庭降低OOP金额， compared to非NHI参与者和拥有双重健康保险。自2014年1月，印尼实施NHI计划，对所有居民强制。NHI计划提供的个体预防福利包之一是五岁以下儿童完全基础免疫服务。因此，通过这两个计划，政府保证印尼人口 throughout印尼领土无例外获得免费免疫服务。研究发现 universal health coverage index高的国家儿童免疫覆盖率减少较小，确认NHI在建设健康社区中的重要作用。

此外，有健康保险的儿童在获得早期和适当医疗保健方面更安全。对印尼儿童的研究发现，没有健康保险的儿童未免疫风险显著更高。而且，不同设置的先前研究发现，有公共全年覆盖健康保险的儿童显示显著结果和 better odds of receiving immunization than有私人健康保险的儿童。家庭收入是与儿童免疫相关的因素之一。因此，NHI的作用对提高免疫率和儿童健康至关重要。

研究发现有力证据表明儿童免疫服务自付费用在印尼存在，尽管卫生部儿童免疫计划免费且强制。政府在公立医疗机构如医院、诊所和综合健康中心免费提供必需免疫计划。也就是说，私立医疗机构 exempt from this。因此，这是疫苗接种服务OOP事件的一个缺口。使用疫苗接种相关医疗用品、从家到接种点的交通费、带儿童接种时的错过机会或时间以及购买缓解接种后疼痛药物的价格也可能导致免疫服务自付费用。

讨论

使用2SLS和IV probit方法的研究分析表明，NHI拥有可能降低儿童免疫服务OOP支出7.231倍，降低OOP事件概率1.739倍。结果与先前在若干国家进行的研究一致，发现健康保险能降低自付医疗服务成本。印尼卫生部应注意这一重要发现以鼓励NHI参与。因此，疫苗接种计划将有效运作并产生更高疫苗接种率。实现国家免疫覆盖和全民健康保健大大受益于NHI计划福利，这就是印尼政府视强制儿童疫苗接种服务零OOP至关重要的原因。

有NHI健康保险的家庭继续承担疫苗接种服务自付费用。NHI计划福利包之一是免疫服务，且无成本分摊规定。先前研究表明OOP支出在健康保险融资机制中仍可想象。NHI参与者家庭可能产生OOP费用 due to使用私立医疗机构、购买政府未覆盖的疫苗接种相关消耗品、支付处方药以及支付医疗提供者交通费。此外，疫苗接种产生带儿童在医疗机构接种的错过时间相关费用。政府能建设更可及的健康设施并提供更灵活免疫服务，如在学校或工作场所免疫。政府还必须设计目标计划以提供不 burden社区的健康设施。

NHI参与者应能利用其会员资格access医疗保健，但有些选择不。先前研究表明NHI参保者应利用计划提供的福利access儿童免疫服务，尽管这需要进一步研究。更高教育水平和财富是NHI会员资格的重要预测因子。在印尼，更高教育水平的个体更可能是NHI成员，表明教育增强对保险系统的理解和导航。类似地，在尼泊尔，更高社会经济地位与健康保险计划参保率增加相关。就业状况和收入水平也起作用。收入和就业显著影响NHI计划下医疗服务可及性，收入更高的个体更可能参保。

这在这项研究中看到指示，高社会经济水平（ vibrant）的家庭承担更高免疫服务自付（OOP）成本， compared to其他社会经济水平的家庭。这现象表明NHI参与者可能避免使用其会员资格并选择在更先进私立医疗机构成为普通患者以获得儿童免疫服务。这一决定可能受若干因素影响，如对NHI参与健康设施服务质量的看法或偏好在他们认为更受信任的地方获得服务。这对NHI计划创造挑战，参与者应能通过利用提供的服务减少OOP支出。因此，进一步探索这一选择背后的原因并寻找增加NHI uptake的方法很重要，以便参与者能体验设计支持公共健康的计划全部福利，尤其在儿童免疫背景下。

结论

研究结论表明，尽管印尼儿童免疫服务中仍存在OOP成本，但参与NHI计划能显著降低这些费用并减少OOP事件发生可能性。研究还发现幼儿免疫服务中仍存在OOP。尽管OOP事件发生在幼儿免疫服务中，但NHI存在能降低儿童免疫服务OOP成本和导致OOP事件的可能性。有了NHI，儿童免疫成本能大幅减少，从而为家庭提供更好access，尤其是不太幸运的家庭。研究强调宣传NHI福利的重要性，以便更多人利用政府提供的免费免疫服务。建议卫生部需要大规模宣传活动关于NHI计划中个体预防促进福利，因为NHI福利包也包括儿童免疫服务。

研究影响与建议

研究发现强调印尼国家健康保险（NHI）计划在减少儿童免疫服务自付（OOP）支出方面的部分成功。尽管NHI参与与较低OOP支付可能性和幅度相关，但此类成本在参保家庭中的持续存在表明必须通过政策改革解决的实施挑战。结果暗示健康融资机制 alone 不足 without 服务可及性、福利意识和系统监督的同时改进。为改善财务保护和免疫覆盖公平性，印尼政府应扩大NHI认证提供者可用性，尤其在服务不足和农村地区。而且，需要公共传播活动以增强对NHI计划下权利的认识，确保家庭适当且无犹豫地利用覆盖服务。

应制度化常规监测和评估以确保提供者合规，尤其防止产生患者隐藏成本的非正式支付和不必要转诊。最后，给定非医疗费用负担如交通和行政费，地方政府应考虑提供补充支持如有条件现金转移或移动免疫单元以最小化间接成本并确保预防卫生服务对所有社会经济群体保持可及。这些建议不仅适用于印尼背景，也对其他追求全民健康覆盖同时解决服务提供中持续不平等的中等收入国家相关。

研究局限性

这项关于儿童免疫服务研究的局限性是它未覆盖可能也受NHI和OOP影响的其他儿童健康方面。进一步研究能通过更全面分析儿童健康扩展范围，不仅限于免疫服务但也包括营养状况、初级卫生服务access以及儿童传染病和非传染性疾病流行率。此外，能使用纵向方法评估NHI政策和OOP负担对儿童生长和发育的长期影响。