不健康植物性饮食与无心血管疾病慢性肾病患者全因死亡率的关联：一项基于NHANES的研究

本刊推荐：本研究基于美国国家健康与营养调查（NHANES）数据，首次在无心血管疾病（CVD）的早期慢性肾病（CKD）人群中揭示不健康植物性饮食指数（uPDI）与全因死亡率呈线性正相关（HR=1.02），尤其在女性和非糖尿病人群中更为显著。健康植物性饮食指数（hPDI）和总植物性饮食指数（PDI）则未显示显著关联，提示饮食质量而非单纯植物来源才是影响CKD预后的关键因素。

　　

引言

慢性肾脏病（CKD）日益增长的患病率已成为重大公共卫生问题，给家庭和社会带来沉重负担。尽管CKD治疗与管理已取得显著进步，其高发病率和高死亡率依然严峻。除药物治疗外，生活方式干预尤其是饮食管理，被证实是延缓CKD进展和降低死亡率的关键组成部分。当前指南通常建议晚期CKD（3期及以上）患者每日摄入0.60–0.80克/千克体重的蛋白质，因其存在营养不良高风险。因此，在最小化肾脏负担的同时提供必需且充足营养的膳食管理至关重要。

植物性饮食（PBD）以植物性食物为主、动物源性食物为辅，因其健康效益和环境可持续性而日益流行。观察性研究已将健康PBD模式与高血压、糖尿病和心血管疾病（CVD）患病率降低相关联。尽管传统观点认为动物蛋白具有更高生物价值，但越来越多研究表明PBD与肾功能存在横断面关联，并可能降低2型糖尿病患者糖尿病肾病的风险。此外，PBD是唯一可调节肠道菌群、减少尿毒症毒素的纤维来源，其蛋白质与磷的比例也优于动物性饮食。以往研究多关注单一营养素或数量，对饮食质量的评估相对不足。

此前有两项研究探讨了PBD模式对CKD患者死亡风险的影响，但均聚焦于晚期CKD人群。早期CKD阶段的营养管理研究相对缺乏，本研究旨在填补这一空白，探讨在无合并CVD、以早期CKD为主的社区成年人中，PBD指数与全因及CVD死亡率的关联。

方法

数据来源与参与者选择

本研究使用美国1999–2018年国家健康与营养调查（NHANES）的公开数据，这是一项持续进行的双年度横断面调查。伦理批准由NCHS研究伦理审查委员会获得，所有参与者均签署知情同意。根据2023年2月18日中国《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》第三十二条第一和第二款，本研究免于机构伦理审批。

CKD成人患者定义为估算肾小球滤过率（eGFR）<60 mL/min/1.73m²和/或尿白蛋白与肌酐比值（uACR）>30 mg/g。排除标准包括年龄<20岁、访谈时妊娠、有恶性肿瘤或CVD史（包括自我报告的卒中、心脏病发作、冠心病、充血性心力衰竭和心绞痛）、访谈时透析、PDI或随访数据缺失以及协变量缺失。最终共4098名CKD受试者纳入分析。

PBD指数评估

膳食摄入数据来源于第一轮（1999–2002周期）或首两轮（2003–2018周期）24小时膳食回忆的平均值。基于先前研究，将17种食物组分为健康PBD（全谷物、水果、蔬菜、坚果、豆类、植物油和咖啡）、不健康PBD（果汁、精制谷物、土豆、含糖饮料、甜点和甜品）和动物性食物（动物脂肪、乳制品、蛋类、鱼或海鲜、肉类和其他动物性食物）。健康PBD指数（hPDI）和不健康PBD指数（uPDI）通过将食物摄入量按队列特异性五分位分配1至5分进行计算。总PDI通过正向评分植物性食物和反向评分动物性食物生成，以半定量评估植物性与动物性食物的相对摄入。

结局确定

生存状态信息来自国家卫生统计中心公共使用关联死亡率文件，通过概率匹配算法与国家死亡指数关联。随访时间截止至记录死亡日期或2019年12月31日。使用ICD-10代码确定主要死因，CVD死亡率定义为I00–I09、I11、I13、I20–I51或I60–I69。

协变量

分析纳入参与者特征，包括人口统计学、社会经济状况、临床特征、相关实验室结果和药物使用。具体包括年龄（连续）、性别（男 vs 女）、种族（非西班牙裔白人 vs 其他）、婚姻状况（单身 vs 非单身）、贫困收入比（连续）、教育水平（高中以下 vs 高中 vs 高中以上）、体重指数（连续）、体力活动（无 vs 中度 vs 剧烈）、吸烟（是 vs 否）、饮酒（是 vs 否）和总能量摄入（连续）。合并症包括糖尿病和高血压。实验室检测包括糖化血红蛋白、总胆固醇和甘油三酯。药物使用包括他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂。贫困收入比计算为家庭年收入除以贫困阈值。吸烟和饮酒定义为一生中吸烟>100支或饮酒>12杯。

统计分析

根据分析指南进行加权以获得全国代表性估计。通过单因素方差分析或卡方检验比较总PDI三分位组（T1最低；T2中等；T3最高）。绘制Kaplan-Meier生存曲线估计累积生存率，并通过Log rank检验比较。使用Schoenfeld残差法评估比例风险假设后，采用Cox比例风险回归模型分析总PDI、hPDI或uPDI与全因或CVD死亡率的关联，结果以风险比（HR）和95%置信区间（95% CI）报告。使用限制性立方样条曲线识别潜在非线性关联。除未调整的粗分析外，还生成两个调整模型：模型1调整年龄、性别、种族、婚姻状况、教育水平和贫困收入比；模型2进一步调整体重指数、体力活动、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、总能量摄入、他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂使用以及eGFR和uACR。按年龄、性别、糖尿病状态、eGFR和uACR进行亚组分析。进行两项敏感性分析：1) 排除随访24个月内死亡的参与者以减轻反向因果关系风险；2) 进一步调整血清尿酸水平、膳食氧化平衡评分和膳食磷与蛋白质比例。使用R软件（4.2.3版）进行统计分析，双尾P值<0.05视为显著。

结果

基线参与者特征

4098名参与者（平均年龄55.50岁，40.38%男性）的特征及总PDI三分位组比较见表1。整个队列的平均eGFR和uACR分别为80.62 mL/min/1.73m²和153.12 mg/g。与总PDI最低三分位组相比，最高组年龄显著更大、更可能为女性、教育程度更高、体力活动更少、吸烟率更低且甘油三酯水平更低。

Kaplan-Meier生存分析

中位随访102个月（四分位距58–154个月）期间，1191名（19.52%）参与者死亡，其中397例死于CVD。总PDI T1、T2和T3组的死亡率分别为23.40%、20.31%和15.85%，其中CVD死亡率分别为161例（6.92%）、135例（7.16%）和101例（5.78%）。基于总PDI、hPDI和uPDI三分位组的Kaplan-Meier生存曲线显示，三个uPDI亚组间的全因死亡率存在显著差异。总PDI和hPDI分层的全因死亡率以及总PDI、hPDI和uPDI分层的CVD死亡率无统计学意义。

总PDI、hPDI、uPDI与全因或CVD死亡率的关联

如表2和表3所示，总PDI和hPDI作为连续或分类变量均与全因或CVD死亡率无关。在完全调整的模型2中，uPDI每增加一单位与全因死亡风险增加2%相关。同样，以T1组为参照，uPDI T2和T3组的HR和95% CI分别为0.98（0.79–1.20）和1.45（1.15–1.83）（趋势P=0.003）。相应的限制性立方样条曲线也表明uPDI与全因死亡率呈正线性关系。

亚组分析

亚组分析显示，uPDI与全因死亡率的关联在女性和非糖尿病人群中比男性和糖尿病人群更显著。这种关系在年龄、eGFR和uACR谱中保持一致。

敏感性分析

两项敏感性分析均表明较高的uPDI与全因死亡率增加相关。

讨论

本研究首次表明，在无CVD、以早期CKD为主的美国社区成年人中，较高的不健康PBD摄入与全因死亡风险增加相关，但与非 incident CVD死亡率无关，尤其在女性和非糖尿病人群中。hPDI和总PDI似乎与该人群死亡风险无显著关系。敏感性分析表明研究结果稳健，不太可能受反向因果关系影响。总之，这些数据表明，在美国早期CKD成人中，不健康PBD的摄入似乎比健康PBD的依从性对死亡风险影响更大。

PBD先前已被证明具有多种潜在健康益处，包括体重管理、血压和血糖调节以及CVD风险降低。此外，早期研究还将PBD与特定慢性病风险降低相关联，包括代谢综合征、肝硬化和结直肠癌。最近一项对14项研究的荟萃分析进一步表明，较高hPDI的全因、CVD和癌症死亡合并相对风险分别为0.85、0.85和0.91，而较高uPDI的相应风险分别为1.18、1.19和1.10，凸显了PBD在降低死亡率方面的作用。然而，并非所有PBD都有益健康，且纯素饮食对大多数美国人而言难以维持。为克服此限制，Satija等提出了包含总PDI、hPDI和uPDI的分层饮食模型，从而理解逐渐增加植物食物同时减少动物食物如何影响健康。

来自一般人群的PBD研究结果是否适用于CKD患者尚未确定，因CKD患者常表现出独特的饮食模式和营养需求。横断面研究，如德黑兰脂质与葡萄糖研究和动脉粥样硬化多种族研究，均报道PBD与CKD发病率降低相关。机制上，植物丰富饮食对肾脏健康的有益效应可能与其抑制微炎症、促进肠道蠕动、调节肠道菌群、减少尿毒症毒素产生以及提供维生素、矿物质、纤维和植物化学物质营养素有关。

本研究结果与之前几项针对CKD患者PBD指数与死亡风险关联的研究不同。在一项来自慢性肾功能不全队列研究的2539名CKD参与者报告中，Amir等发现总PDI和hPDI最高三分位组全因死亡风险降低26%和21。类似结果也在英国生物银行4807名CKD患者分析中观察到。值得注意的是，两项研究仅关注全因死亡率，未调查CVD死亡率。本研究通过证明总PDI、hPDI和uPDI均与CVD死亡率无关，填补了这一知识空白。虽然当前研究与之前两项研究均观察到uPDI对CKD患者死亡风险的有害效应，但本研究在总PDI和hPDI与死亡风险无关联方面与其他研究不同。这种差异的潜在解释可能在于参与者特征差异，如CKD严重程度。具体而言，本研究纳入患者的平均eGFR为80.62 mL/min/1.73m²，显著高于Amir等报告的43.4 mL/min/1.73m²和Thompson等报告的59.5 mL/min/1.73m²。更重要的是，本研究排除了已知诊断CVD的参与者，而其他两项研究未排除。因此，本研究受试者可能代表具有更有利心脏代谢特征的高度选择人群。这一发现强调，不健康PBD的消费可能对无CVD的早期CKD死亡风险产生比健康PBD依从性更实质性的影响。

研究表明不健康PBD有可能显著增加全因死亡风险，即使在仅轻度CKD个体中也是如此。不健康PBD通常高精制和超加工食品，少健康植物和动物源性食物。其与CKD患者全因死亡率的关联可能归因于其微量营养素含量低、热量高、高脂肪摄入 associated 食欲亢进以及添加糖的不利效应。

亚组分析表明uPDI与CKD患者全因死亡率的关联存在性别特异性，仅在女性和非糖尿病人群中观察到。类似地，Wang等报道了hPDI与女性衰老过程之间存在更强的反向关系。这些观察差异的潜在解释包括雌激素的不同影响，已被证明可增强女性脂肪运输并促进血清甘油三酯水平。含糖饮料作为uPDI的组成部分，已被证明会增加女性代谢综合征风险，但男性不然，可能因为女性的甘油三酯和脂蛋白似乎对膳食碳水化合物或脂肪变化比男性更敏感。uPDI对全因死亡率的减弱效应在糖尿病人群中可能反映诊断后饮食改善，因患者诊断后常采取更健康饮食习惯。然而，这些发现强调了避免不健康植物性饮食的重要性，特别是在非糖尿病人群中，以减轻死亡风险。

本研究显著优势包括大样本量和全国代表性，从而有利于将研究结果外推至具有相似特征的美国CKD患者。我们认为分析通过纳入主要为仅轻度肾功能损害者拓宽了先前研究。此外，我们还调整了膳食氧化平衡评分、膳食磷摄入量和尿酸，因先前研究证明这些因素也可能影响CKD结局。然而，本研究存在若干固有局限性需指出。首先，膳食信息通过自我报告收集，可能引入回忆偏倚。其次，饮食模式使用24小时回忆法收集，可能并不总是习惯性饮食模式或随时间潜在饮食变化的精确反映。第三，PBD指数对所有动物性食物负向评分，而动物源蛋白通常因蛋白质生物利用度和预防营养不良而优于植物源蛋白。最后，观察性研究可能易受残余混杂影响，可能导致结果偏差。

结论

这项基于人群的研究表明，较高的不健康PBD依从性与美国以早期CKD为主的成人全因死亡风险增加相关，尤其在女性和非糖尿病人群中。结果强调了避免不健康PBD在早期CKD管理中的关键重要性。未来需进一步干预研究以确定减少不健康PBD是否确实改善早期CKD患者的结局。