肌筋膜激痛点针刺对比常规针刺治疗膝骨关节炎：一项优化个体化治疗策略的随机对照试验方案

本试验方案旨在比较肌筋膜激痛点（MTrPs）针刺与传统针刺对早中期膝骨关节炎（KOA）患者的疗效差异。研究采用评估者盲法的随机对照设计，通过视觉模拟评分（VAS）、WOMAC功能量表、压痛阈值（PPT）及三维步态分析等多维度指标，探讨基于"以痛为腧"理论的个体化针刺策略对疼痛缓解、功能改善及生物力学机制的影响，为中西医结合治疗KOA提供高级别临床证据。

　　

背景

膝骨关节炎（KOA）是一种由机械性和化学性等多因素引起的慢性退行性疾病，其主要病理特征包括关节内外组织的改变，如软骨退行性变、软骨下骨硬化或囊性变、关节间隙狭窄、滑膜炎、半月板损伤及周围韧带挛缩。临床上表现为反复发作的膝关节疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍。随着生活水平提高、人口老龄化和肥胖率上升，KOA患病率持续增长。研究表明中国约15%人群罹患KOA，40岁以上人群患病率达10%–17%，60岁以上人群可达50%，75岁以上高达80%，已成为老年人疼痛和残疾的主要原因之一。

近年权威研究表明针刺疗法对慢性疼痛病症具有显著疗效，临床研究一致报告针刺能有效减轻疼痛强度、增强功能活动能力并改善整体生活质量，因此在临床得到广泛应用。多项针对KOA患者的针刺临床研究荟萃分析均表明针刺作为治疗干预手段具有潜在有效性。

研究发现肌筋膜激痛点（MTrPs）与KOA高度相关，特别是在腓肠肌和股内侧肌中，MTrPs患病率可达50%–100%。MTrPs是位于肌纤维紧张带中的高度敏感点，表现为自发性或压力诱发性疼痛，常伴有牵涉痛、肌肉僵硬和活动受限，已被证实与多种慢性肌肉骨骼疼痛病症相关。在KOA患者中，MTrPs患病率极高，轻中度KOA患者股内侧肌和腓肠肌等肌肉中MTrPs患病率为11%–50%，等待全膝关节置换术的患者中MTrPs患病率接近100%，表明MTrPs可能在KOA相关疼痛的发生和持续中起关键作用。

中医理论对KOA疼痛的治疗强调"火针劫刺、以痛为腧"，即选穴主要基于患者报告的疼痛部位，称为"阿是穴"。MTrPs的分布特征与阿是穴选取原则高度吻合，鉴于其在临床选穴和治疗方法上的相似性，部分研究者认为MTrPs是阿是穴的微观化和精细化表现。基于此观点，MTrPs针刺可视为针刺治疗中"以痛为腧"原则的现代表述。

既往研究证实针对MTrPs的针刺能有效缓解KOA相关疼痛并改善关节功能，但目前仍缺乏比较MTrPs针刺与传统针刺方案的高质量随机对照试验。此外，传统经络针刺与MTrPs针刺联合应用对KOA的协同效应研究仍不充分，特别是在客观结局指标和潜在生物力学机制方面。KOA进展不仅与炎性细胞因子和神经递质等化学因素密切相关，还与异常关节应力分布和下肢肌肉功能障碍等生物力学因素有关。研究表明KOA患者的步态参数、关节周围肌肉状况和足底压力分布与疾病严重程度相关，因此从生物力学角度探索针刺干预KOA的机制具有重要临床价值。

方法

研究设计

本研究为平行、双组随机对照探索性研究，设8周随访期。试验方案已在中国临床试验注册中心注册（注册号ChiCTR2300073707），将遵循《赫尔辛基宣言》实施。研究报告将符合临床试验报告统一标准（CONSORT）声明及其随机试验相关扩展要求，方案报告遵循介入试验方案推荐标准（SPIRIT）。

研究场所、招募与伦理

招募在天津中医药大学第一附属医院进行，计划纳入106例KOA患者。研究已获天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会批准（批准号TYLL2023[K]011）。患者将通过微信、门诊和印刷广告招募，符合条件者需签署书面知情同意书。

纳入标准

年龄18-70岁，男女不限；符合美国风湿病学会KOA诊断标准；症状持续超过6个月；影像学证实KOA（Kellgren–Lawrence II级或III级）；过去一周平均膝关节疼痛严重程度≥4分（11点数字评分法）；同意在试验期间避免使用任何镇痛药物（疼痛强度≥8分时将提供长效解热镇痛片）；签署知情同意书。

排除标准

有膝关节手术史或等待手术（如膝关节置换术或关节镜手术）；由其他情况引起的膝关节疼痛（如游离体、严重关节积液、感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病或创伤）；过去一年接受过关节镜手术或过去四个月内接受过关节内注射；过去三个月内接受过针刺治疗；严重急性/慢性器质性疾病或精神疾病；妊娠或哺乳期妇女；凝血功能障碍（如血友病）；过去三个月内参与过其他临床研究；有起搏器植入史、金属过敏或针头恐惧症。

随机与盲法

采用平行组随机对照设计，使用SPSS 26以1:1比例将106例患者随机分配至对照组或试验组。随机化使用预定义种子（2888）确保可重复性。由于干预性质，针刺医师和患者的盲法不可行，但结局评估者和数据分析人员对分组分配设盲以最小化偏倚。

干预措施

患者通过随机数字表分配至A组和B组。针刺治疗策略需兼顾一定程度的标准化和个体化，治疗基于优秀中医教材和中医经络理论治疗"痹证"，并经针刺领域专家讨论完善，对缓解早中期KOA症状显示显著疗效。

A组

常规针刺对照组采用临床和医学教材中用于KOA治疗的穴位：犊鼻、内膝眼、足三里、阳陵泉、血海、梁丘、鹤顶。患者取仰卧位，标准消毒后使用0.25 mm × 40 mm针具插入10–30 mm深度（根据穴位而定），手法刺激10秒达到"得气"，留针30分钟，每日1次，每周5次，持续2周。

B组

"以痛为腧"MTrPs针刺组：医师用左手拇指轻稳固定部位，右手拇指施加压力、推挤、环绕或提捏以识别压痛点。疼痛分为4级：轻度压痛（1级）、中度压痛（2级）、皱眉/言语疼痛（3级）和抗拒压力的疼痛（4级）。选择3级或4级压痛的穴位进行治疗。除常规针刺外，治疗选定的MTrPs，留针时间、手法和频率与对照组相同。若双膝均受累，可同时治疗，但MTrPs仅应用于疼痛更严重的膝关节。

针刺医师必须持有中医师执业证书并具备至少10年经验。若发生不良事件，将停止针刺治疗，针刺医师可决定终止试验。若出现难以忍受的膝关节疼痛，将指导患者使用泰诺作为救援药物，泰诺使用情况由结局评估者记录。不允许其他治疗，如任何类型的注射、艾灸、耳针或拔罐。

结局指标

主要结局测量

若仅单膝受累，评估结果与该膝相关；若双膝受累但仅一膝符合ACR标准且为Kellgren–Lawrence II级或III级，则仅评估该膝；若双膝均符合纳入标准，则随机选择疼痛更严重的膝关节进行评估。

主要结局指标：疼痛VAS是自我评估工具，患者选择0-10的数字表示过去一周经历的疼痛强度，0代表无痛，10代表最严重疼痛。WOMAC量表评估参与者移动和执行日常活动的能力，包含17个问题（每个评分0-4分），反映KOA导致的活动困难程度，分数越高表示身体功能越差。WOMAC量表在第0、1、2、6和14周评估，WOMAC功能子量表在第4、8和16周评估。应答率指第2周时与基线相比，平均疼痛（VAS）改善至少2个单位且WOMAC功能子量表改善至少6个单位的患者比例。从基线到第14周记录不良事件和严重不良事件。

次要结局测量

压痛点PPT测量

本研究选择针刺干预点作为靶点和MTrPs评估其压力疼痛阈值（PPT）变化。流程如下：患者取坐位，膝屈曲90°，双脚平放地面以充分暴露检测区域。操作者根据《腧穴解剖图谱》定位穴位，轻滑拇指指腹沿解剖标志触诊，确认穴位表面投影。然后施加垂直压力（4 kg/cm2）标记疼痛等级≥3的敏感点。使用数字压力痛阈测量仪（FPX25，Wagner Instruments，美国）测量PPT，探头垂直置于标记点皮肤，以恒定速率（50 N/s）施加压力，患者首次报告疼痛时立即停止压力，仪器压力值记录为PPT。每个穴位测量3次，间隔3分钟，平均值作为最终PPT。使用SPSS 26.0软件对治疗前后数据进行配对t检验（显著性水平α=0.05）评估针刺对改善穴位痛阈的效果。

三维步态评估分析

本研究使用Right Gait姿势医学3.0动态步态分析系统（深圳兴政科技股份有限公司）通过移动终端收集步态数据并动态检测足部运动。测试前告知参与者说明并根据鞋码提供合适鞋垫，数据采集模块附着于鞋垫底部，连接终端后指导患者正常行走2分钟。

系统包含步态跟踪、摆动相分析、支撑相分析、步相分析和微运动分析。本研究选择8项指标评估行走能力：行走速度、步频、支撑相、摆动相、矢状面着地角、矢状面推离角、冠状面着地内翻角和冠状面离地间隙。行走速度和步频是KOA患者功能状态的重要指标，因疼痛、僵硬或肌肉无力，患者常表现为行走速度减慢和步频降低。支撑相（步态周期60%）和摆动相（40%）比例变化反映KOA患者的代偿性步态。矢状面着地和推离角减小表明疼痛和背屈肌无力影响步态推进。冠状面着地内翻角增加加剧膝关节负荷并加速疾病进展，而冠状面离地间隙降低可能与下肢肌力下降相关。

针刺疼痛与患者接受度

为评估患者治疗过程中的疼痛经历和进一步接受治疗的意愿，本研究使用VAS评估治疗期间和治疗后的即刻疼痛强度，0分表示治疗期间无痛，10分表示剧烈疼痛。此外询问患者完成后是否愿意再次接受相同治疗："考虑到治疗期间潜在不适，未来需要时是否愿意再次接受此治疗？"患者可回答"接受"或"拒绝"。

样本量

样本量估算采用公式：n=π₀(1-π₀)[(μ_a+μ_b)/d]²，其中π₀为已知总体率，π₁为试验结局预期总体率，d=π₁-π₀。基于初步预试验和文献报告，针刺联合治疗KOA有效率约91.7%，针刺治疗KOA有效率约73.0%。设α=0.05，β=0.1，π₀=0.730，π₁=0.917，d=0.917–0.730=0.187，单侧μ_0.05=1.645，μ_0.1=1.282，公式表明每组需48例参与者。考虑脱落率小于10%，样本量增加至每组53例，总计106例参与者。

数据收集、管理与监测

为促进患者保留和完成随访，所有干预措施免费提供。病例报告表（CRFs）纸质完成後由独立研究人员录入Excel表格作为第一级数据准确性控制，第二级数据完整性控制包括定期监测和验证数据。原始CRF表格和所有其他文件（包括知情同意书）将安全存档于天津中医药大学第一附属医院。第一附属医院研究伦理委员会每五个月对试验进行一次独立审计，审计结果将决定是否提前终止研究。

统计分析

所有分析将遵循意向性治疗（ITT）原则，所有患者按分配治疗组分析并接受至少一次治疗。显著性水平设为0.05（双侧）。患者基线特征按治疗组总结，连续变量根据分布正态性以均数（标准差）或中位数（四分位距）表示，计数数据以百分比表示。主要结局中，第8周应答率采用卡方检验比较M组和L组。次要结局中，连续变量包括WOMAC疼痛、功能和僵硬评分、NRS、SF-12、针刺治疗期望和可信度及总体治疗效果，在所有随访时间点采用非配对Student t检验或Wilcoxon秩和检验进行组间比较。脱落分析中，缺失数据采用"最后观察值结转"法处理。统计分析使用SPSS 21.0版（IBM SPSS Statistics，纽约，美国）进行。

伦理与传播

本研究经天津中医药大学第一附属医院伦理委员会批准（伦理批准号：TYLL2023[K]Z011）。试验已在ClinicalTrials.gov注册（注册号：ChiCTR2300073707），将按照CONSORT声明和STRICTA针刺临床试验指南报告。患者在获得研究信息并签署知情同意书後入组研究，预试验结果将在同行评审期刊发表。

讨论

本研究旨在评估MTrPs针刺对早中期KOA的疗效并与常规针刺方案比较。KOA病理涉及软骨退化、滑膜炎和肌筋膜功能障碍。针刺作为中医核心疗法已广泛用于治疗KOA，但常规方案可能未考虑个体因素影响结局。我们预期联合干预在疼痛缓解、关节功能改善和步态参数优化方面展示优于单纯穴位针刺的效果，从而弥补当前KOA个体化针刺治疗的空白。

机制上，"以痛为腧"策略可能通过多途径发挥镇痛作用。外周方面，针刺激活Aδ和C纤维，增加腺苷释放（达正常水平24倍），抑制促炎细胞因子（TNF-α、IL-1β）并促进抗炎介质（IL-10），同时改善循环。针刺还调节关节应力平衡并释放肌筋膜触发点以纠正软组织张力。中枢方面，针刺通过增加5-HT和NE水平40%-60%增强下行抑制通路，减少谷氨酸释放和NMDA受体磷酸化，逆转外周和中枢敏化；fMRI研究显示针刺可调节前扣带回皮层（ACC）等疼痛处理脑区。《灵枢》"以痛为腧"理论与现代针刺机制吻合，调节外周和中枢疼痛调节器。

若研究结果支持我们的假设，结合MTrP和穴位针刺的个体化治疗方法将成为KOA疼痛管理新范式。该方法不仅有助于改善患者生活质量和身体功能，减轻慢性疼痛对日常活动的限制，还促进中西医结合在临床实践中的整合，推动针刺疗法的现代化和更广泛应用。

本研究创新点包括：（1）采用个体化"以痛为腧"策略选择MTrPs，在传统经络针刺基础上整合痛点筛查，使针刺部位更符合患者疼痛分布特征，可能增强镇痛效果；（2）通过多维度结局指标（VAS、WOMAC、PPT、步态分析等）结合患者接受度评估进行全面临床疗效评价，增加研究临床指导价值；（3）使用严格随机对照设计和意向性治疗（ITT）分析确保数据科学严谨性和可靠性。

尽管研究设计存在优势，仍存在局限性：（1）随访期14周无法观察长期疗效，未来研究可延长随访期进一步探索长期效应；（2）结局指标主要依赖临床主观评估，缺乏影像学或生物标志物的客观评价；（3）参与者仅来自单中心，结果普适性需进一步验证；（4）由于针刺性质，实施医师和患者盲法具有挑战性，可能引入观察者或期望偏倚，尽管通过评估者盲法和标准化方案最小化，仍为不可避免的限制。

未来研究可进一步探索"以痛为腧"理论下MTrP针刺的分子和生物力学机制，利用多模态评估方法深化对针刺效应的理解，并将该治疗策略扩展至其他慢性肌肉骨骼疾病。

结论

本研究预期为结合肌筋膜触发点和穴位针刺的膝骨关节炎个体化治疗提供新临床证据。尽管存在随访期短、缺乏客观指标、单中心设计和盲法实施挑战等局限性，结果仍将为临床实践提供宝贵见解并为未来机制研究和治疗优化奠定基础。

试验状态

本试验目前正在招募患者。方案版本20230600，日期2023年6月10日。招募于2023年9月30日开始，预计2025年12月31日完成。

伦理批准与知情同意

本研究经天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会批准，试验开始前将获得所有患者的知情同意。

作者贡献

所有作者对报告工作做出重大贡献，无论是在构思、研究设计、实施、数据获取、分析和解释方面；参与起草、修订或批判性审阅文章；最终批准发布版本；同意文章提交期刊；并对工作所有方面负责。

利益披露

作者报告无潜在利益冲突。