综述：推拿联合其他疗法治疗肩周炎的贝叶斯网络Meta分析

本综述系统评价了推拿联合多种疗法（如针灸、物理治疗等）对肩周炎（冻结肩）的疗效，通过贝叶斯网络Meta分析比较不同联合方案的优劣，为临床提供循证依据，强调个体化综合治疗（如肌筋膜触发点MTrPs靶向干预）在改善疼痛、关节活动度及生活质量中的协同作用。

　　

Abstract

膝骨关节炎（KOA）是一种常见的退行性关节疾病，显著影响疼痛和活动能力。以“以痛为腧”策略为指导、针对肌筋膜触发点（MTrPs）的针刺被提出作为一种更精准的干预方法。本研究旨在比较MTrPs针刺与传统针刺对早中期KOA患者的疗效。

Background

膝骨关节炎（KOA）是一种由机械和化学等多因素引起的慢性退行性疾病，主要病理特征包括关节内外组织的变化，如软骨退行性变、软骨下骨硬化或囊性变、关节间隙狭窄、滑膜炎、半月板损伤及周围韧带挛缩。临床表现为反复膝关节疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍。随着生活水平提高、人口老龄化和肥胖率上升，KOA患病率持续增加。研究表明，中国约15%的人口患有KOA，患病率与年龄密切相关：40岁以上人群患病率为10%–17%，60岁以上达50%，75岁以上高达80%。KOA已成为老年人疼痛和残疾的主要原因之一。

KOA的进展不仅与炎症细胞因子和神经递质等化学因素密切相关，还与异常关节应力分布和下肢肌肉功能障碍等生物力学因素有关。研究发现，KOA患者的步态参数、关节周围肌肉状况和足底压力分布与疾病严重程度相关。

肌筋膜触发点（MTrPs）与KOA高度相关，尤其在腓肠肌和股内侧肌中，MTrPs患病率可达50%–100%。MTrPs是位于肌纤维紧张带中的高度敏感点，表现为自发性或压力诱发疼痛，常伴牵涉痛、肌肉僵硬和活动受限。MTrPs已被证实与多种慢性肌肉骨骼疼痛疾病相关，如颈肩痛、腰痛和慢性盆腔痛。在KOA患者中，MTrPs高度普遍：早中期KOA患者股内侧肌和腓肠肌的MTrPs患病率为11%–50%，等待全膝关节置换术的患者中近100%存在MTrPs。

中医理论中，KOA疼痛的治疗原则强调“以火针和放血技术治疗，以压痛和疼痛部位选穴”，即选穴主要基于患者报告的疼痛部位，称为“阿是穴”。MTrPs的分布特征与阿是穴选穴原则高度一致。因此，MTrPs针刺可视为“以痛为腧”原则的现代诠释。

Methods

本研究是一项评估者盲法的随机对照试验，将106名KOA患者（Kellgren–Lawrence II/III级）按1:1随机分配至传统经络针刺组（A组）或经络穴位结合MTrPs针刺组（B组）。两组均接受每周5次、持续2周的治疗。主要结局是应答率，定义为VAS评分降低≥2分且WOMAC功能评分改善≥6分。次要结局包括压痛阈值（PPT）、三维步态分析和患者可接受性。

随机化使用SPSS 26以预定义种子（2888）生成随机序列，1–53为对照组（传统针刺），54–106为实验组（穴位结合MTrPs针刺）。由于干预性质，针刺医师和患者无法盲法，但结局评估者和数据分析者设盲。

A组采用标准穴位：犊鼻、内膝眼、足三里、阳陵泉、血海、梁丘、鹤顶。针刺深度10–30毫米，手法刺激10秒以得气，留针30分钟。

B组在传统穴位基础上，通过按压、推挤或提捏识别压痛点为3或4级的MTrPs进行针刺。针具、留针时间和频率同A组。

主要结局通过VAS（0–10分）和WOMAC功能子量表（17项，0–4分/项）评估。PPT使用数字压痛阈值仪（FPX25）在目标点测量，压力速率50 N/s。三维步态分析使用Right Gait Posture Medical 3.0系统，评估步行速度、步频、支撑相、摆动相等8项指标。患者治疗疼痛和可接受性通过VAS和意愿问题评估。

样本量计算基于合并疗法有效率91.7% vs 针刺73.0%，α=0.05，β=0.1，脱落率<10%，最终每组53人。数据分析采用意向性治疗（ITT）原则，使用SPSS 21.0。

Results

本研究预计证明MTrPs针刺是否比传统针刺提供更优的疼痛缓解和功能改善。

Discussion

本研究通过“以痛为腧”策略，结合传统穴位和MTrPs针刺，多维评估临床疗效和生物力学效应。机制上，MTrPs针刺可能通过多途径发挥镇痛作用：外周激活Aδ和C纤维、增加腺苷释放（达正常24倍）、抑制促炎细胞因子（TNF-α、IL-1β）、促进抗炎介质（IL-10）并改善循环；中枢增加5-HT和NE水平40%–60%、增强下行抑制通路、减少谷氨酸释放和NMDA受体磷酸化，逆转外周和中枢敏化。fMRI研究显示针刺可调节前扣带回皮层（ACC）等疼痛处理脑区。

创新点包括：个体化“以痛为腧”选穴策略；多维结局评估（VAS、WOMAC、PPT、步态分析等）；严格随机对照设计和ITT分析。局限性包括：随访期14周，缺乏长期疗效数据；结局主要依赖主观评估，缺乏影像或生物标志物客观评价；单中心设计；盲法挑战。未来研究可拓展MTrPs针刺的分子和生物力学机制，应用于其他慢性肌肉骨骼疾病。

Conclusion

本研究预计为结合MTrPs和穴位针刺的膝骨关节炎个体化治疗提供新临床证据，尽管存在随访期短、缺乏客观 measures、单中心设计和盲法局限，结果仍将为临床实践提供宝贵见解，并为未来机制研究和治疗优化奠定基础。

Trial Registration

ChiCTR, ChiCTR2300073707, Registered on July 19, 2023.