塞内加尔农村成人死亡率与营养变迁：流行病学转型的实证分析与双重营养不良挑战

本刊推荐：本研究基于塞内加尔卫生人口监测系统（HDSS）35年数据，首次系统揭示农村地区成人死亡率变迁规律。研究发现传染性疾病与营养不良相关死亡显著下降，而非传染性疾病（NCDs）成为主要死因，证实流行病学与营养转型理论在农村地区的适用性。研究强调加强农村卫生系统对NCDs防控的紧迫性，为低收入国家公共卫生政策制定提供关键实证依据。

　　

背景

自18世纪以来，全球成人死亡率持续下降，这种死亡率转变由流行病学转型驱动，即主要死因从传染性疾病、孕产期疾病和营养不良（undernutrition）转向非传染性疾病（NCDs）。流行病学转型理论将这一过程概括为从"瘟疫与饥荒时代"经"流行病消退期"向"退行性及人为疾病时代"的演进，部分人群可能进入以NCDs有效防控为特征的第四阶段。

营养在这一转型过程中扮演核心角色，其变化模式被归纳为"营养转型"理论。该理论指出人类饮食模式从"食物采集"阶段经"饥荒消退"阶段，向以加工食品、高糖高脂饮食和体力活动减少为特征的"退行性疾病相关饮食"阶段演变，导致营养不良双重负担——即传统营养不良与新型营养相关疾病（new-malnutrition）并存的现象。

尽管这些转型现象在低收入和中等收入国家（LMICs）通常被视为城市现象，但农村地区同样面临重大公共卫生挑战。撒哈拉以南非洲地区死亡率数据最为缺乏，塞内加尔2013年人口普查显示农村地区死亡登记率仅12.4%。塞内加尔作为撒哈拉以南非洲的中低收入国家，仍以农村人口为主，但正经历快速城镇化进程。2009-2019年间食品进口年增长率达4.3%，超过2.7%的人口年增长率，暗示饮食结构可能正在发生转变。

方法

本研究利用塞内加尔卫生人口监测系统（HDSS）中三个农村站点（Bandafassi、Mlomp和Niakhar）1985-2020年的数据，分析15-70岁成人死亡率趋势。HDSS是在国民统计不完善地区建立的人口监测系统，通过前瞻性调查全面追踪出生、死亡、婚姻和迁移等人口事件。

死亡原因通过口头尸检（verbal autopsy）方法确定，即访谈死者亲属关于症状、医疗史和临终情况，由医生根据国际疾病分类第九版（ICD-9）确定最可能的死因。为减少年度数据的波动性，研究采用Mort2Smooth函数对死亡率进行平滑处理。

为分析死因特异性死亡率，研究将死因分为五大类：传染性疾病、孕产期疾病和营养不良（CMM）；非传染性疾病（NCDs）；伤害和外因（injuries）；定义不明确死因（ill-defined）；和无法获取的死因（N/A）。为探索营养转型，研究进一步筛选出可能与营养不良相关的死因：传统营养不良相关死因（与"儿童和孕产妇营养不良"风险相关）和新型营养相关死因（与"低体力活动"、"饮食风险"、"高空腹血糖"、"高LDL胆固醇"、"高收缩压"、"高体重指数"等风险相关）。

结果

死亡率转变明显

1985-2020年间，研究地区成人死亡率下降约一半，Bandafassi和Niakhar的下降尤为显著。到2018-2020年，三个站点的死亡率水平趋于一致。各年龄段死亡率均呈现下降趋势，但年轻人群死亡率下降更为明显：15岁人群死亡率总体下降76%，而50岁和69岁成人死亡率分别下降58%和51%。

男性死亡率始终高于女性，年轻女性高死亡率表明生殖健康需求未得到满足，特别是在Bandafassi，孕产妇死亡率直到最近十年才出现下降。Mlomp因医疗可及性较高，死亡率性别差异最为显著。

流行病学转型迹象

死因构成分析显示CMM相关死亡比例下降，而NCDs成为主要死因。1985-1987年至2015-2017年间，CMM死亡比例从53%降至25%，而NCDs比例从31%升至54%。

年龄标准化死因别死亡率分析证实，死亡率下降主要源于CMM死亡率的显著降低，同时NCDs死亡率呈现上升趋势，特别是在50-70岁人群中。2015-2017年间，主要NCDs死因包括脑血管疾病（占全部死亡的12.6%）、消化器官和腹膜恶性肿瘤（4%）和高血压性疾病（4%），而1985-1990年间主要死因为肠道传染病（10.5%）、结核病（4%）和肺炎/流感（4%）。

令人意外的是，15-49岁人群的NCDs死亡率也有一定程度上升，可能反映行为和环境风险因素的变化。

营养转型显现

在已确定死因的死亡中，营养相关死因构成发生明显转变：传统营养不良相关死因比例从1985-1987年的74%降至2015-2017年的31%，而新型营养相关死因比例从26%升至69%。

年龄标准化死亡率分析表明，传统营养不良相关死亡率呈下降趋势，而新型营养相关死亡率在50-70岁人群中明显上升，在中年人群中也可能有轻微上升。这一转变不能完全用人口老龄化解释，因为各年龄段人群都对营养不良敏感。

讨论

OPSE数据集是撒哈拉以南非洲中低收入国家农村地区收集的健康人口纵向数据中的佼佼者，为分析三个站点的总体死亡率趋势提供了良好基础。研究结果表明塞内加尔农村地区正在经历死亡率转变，包括成人死亡率的下降。

CMM相关死亡率下降表明这些农村地区已进入流行病学转型阶段，NCDs超越CMM成为主要死因这一"交叉点"是农村地区死亡率模式变化的有用指标。研究发现与塞内加尔城镇化环境中观察到的流行病学转变相似，表明行为和环境变化，特别是营养相关变化，是观测到的流行病学变化的关键驱动因素。

对公共卫生政策的影响十分明确：仅关注传染性疾病和营养不良的计划可能忽视大多数农村地区成年人的医疗需求。需要采取多部门、综合性策略来预防和管理偏远农村地区的NCDs。

本研究是少数考察撒哈拉以南非洲农村地区成人死亡率长期趋势的研究之一，也是唯一重点关注营养相关死因的研究。先前关于西非国家营养转型迹象的研究通常关注替代发病率指标（特别是肥胖症），可能分散对其他营养相关慢性疾病的关注，也可能低估农村地区营养转型程度。

研究存在若干局限性：三个HDSS站点由不同团队在不同时间建立，操作上存在一定差异；口头尸检方法产生的数据受多种因素影响，最初定义不明确死因比例较高，且不同死因类别的诊断敏感性可能存在差异；营养相关死因归类存在一定主观性。

结论

塞内加尔三个农村地区的可用死亡率数据表明流行病学趋势与流行病学转型的第一阶段（"流行病消退"）和营养转型的第三与第四模式间过渡阶段（"饥荒消退"与"退行性疾病"）相符。研究地区似乎正在经历类似其他LMIC环境的双重负担：传染性疾病和营养不良持续下降但仍对死亡率有贡献，同时NCDs成为主要健康问题。

流行病学转型似乎既由营养转型启动，也可能被其加速。NCDs的上升部分归因于人口老龄化，但也可能由于新风险因素（包括新型营养不良）而在中年人群中增加。NCDs日益增长的影响值得进一步研究，并应纳入国家和全球公共卫生战略。若不加以关注，通过对抗营养不良、孕产妇死亡和传染性疾病取得的预期寿命增益，可能在后半生被农村地区仍难以有效预防和管理的复杂慢性疾病所抵消。

需要特别采用混合方法研究来更好地理解低收入国家农村地区不断变化的环境和生活方式如何影响风险因素并挑战地方卫生系统。提高LMICs农村地区健康数据的可用性和质量也应成为优先事项。