性侵后创伤患者偏好导向的序贯CBT干预：针对PTSD、失眠与噩梦的探索性研究

本综述系统性探讨了基于患者偏好选择治疗顺序的认知行为疗法（CBT）对性侵后并发创伤后应激障碍（PTSD）、失眠和噩梦的干预效果。研究通过整合三种CBT协议（针对PTSD、失眠和噩梦），发现序贯治疗可显著降低症状严重度（CAPS-5评分d=2.23），且治疗增益在12个月随访中保持稳定。结果表明，尊重患者选择治疗顺序的策略未影响疗效，为个性化干预提供了实证支持。

　　

引言

性侵（定义为非自愿性接触）在全球范围内具有高流行率，北美女性终身患病率高达44%，男性达25%，而其他国家女性可达59%，男性达56%。性侵受害者患创伤后应激障碍（PTSD）的风险较普通人群高2.34–7.57倍，焦虑与抑郁障碍风险高2.66–3.10倍，睡眠障碍风险高达16.17倍。近期荟萃分析显示，性侵后1个月PTSD诊断率可达75%，使其成为心理干预的核心目标。

创伤聚焦认知行为疗法（trauma-focused CBT）是PTSD的一线推荐疗法，通常包含延长暴露和认知处理技术。其效应量极大（g=1.46–1.86），且治疗组缓解率较等待列表组高2.46倍。在性侵受害者中，PTSD症状组内改善效应量达1.34，组间效应量为0.88。该疗法对抑郁症状也有显著改善作用。

睡眠障碍（如失眠和噩梦）是性侵后常见问题，但常独立于PTSD存在。研究表明，创伤聚焦CBT对睡眠问题的改善程度低于PTSD核心症状，48%的PTSD缓解者仍存在残留失眠，且失眠复发率较高。针对噩梦的意象排练疗法（IRT）和失眠的CBT（CBT-I）与创伤聚焦CBT联用可能提升整体疗效，但现有研究因高脱落率（61%）等因素未能达成一致结论。

治疗顺序的选择尚无共识：有观点认为优先处理睡眠问题可提升患者对暴露治疗的接受度，亦有主张在PTSD治疗后处理残留睡眠症状。近年研究发现，尊重患者治疗偏好可提升参与度、降低脱落率，并可能改善疗效（尤其对共病抑郁者）。性侵受害者因人际创伤经历，对治疗自主权的需求尤为突出。

本研究探索性评估了三种CBT协议（PTSD、失眠、噩梦）的序贯联合干预效果，并考察患者自选治疗顺序的影响。

材料与方法

参与者

2019年3月至2020年11月通过拉瓦尔大学及魁北克性侵援助中心招募14名参与者。纳入标准包括：年龄≥18岁、法语流利、有性侵经历、符合PTSD诊断、失眠障碍（忽略标准H）及噩梦障碍（忽略标准E）。排除标准涵盖精神病性障碍、双相障碍、严重物质使用障碍、使用哌唑嗪、近期药物调整、当前接受其他心理治疗及需紧急干预的自杀风险。

测量工具

临床访谈包括：

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  临床 administered PTSD量表（CAPS-5）：用于DSM-5诊断及主要结局评估，具良好信效度（α=0.88，ICC=0.91）。

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  迷你国际神经精神访谈（MINI）：评估共病精神障碍，κ>0.79。

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  睡眠障碍临床访谈（SCISD）：评估噩梦障碍，κ=0.78。

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  失眠访谈表（IIS）：评估失眠及其他睡眠问题。

自评问卷包括：

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  PTSD检查表（PCL-5）：评估PTSD症状（α=0.96）。

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  失眠严重指数（ISI）：评估失眠严重度（α=0.92）。

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  噩梦困扰问卷（NDQ）：评估噩梦相关痛苦（α=0.87）。

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  患者健康问卷（PHQ-9）：评估抑郁症状（α=0.89）。

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  广泛性焦虑量表（GAD-7）：评估焦虑症状（α=0.90）。

流程

筛查后合格者接受临床访谈，随后完成问卷并随机进行2–4周基线监测。治疗由8名博士级心理学学生在注册心理学家督导下提供，包含三种CBT协议：

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  CBT for PTSD（15 session）：基于延长暴露手册，涵盖心理教育、想象暴露、现场暴露及复发预防。

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  CBT for insomnia（5 session）：基于Morin手册，包含睡眠限制、刺激控制、认知重建及睡眠卫生。

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  CBT for nightmares（5 session）：基于意象排练训练（IRT），涵盖心理教育、愉快意象、噩梦改写及复发预防。

治疗序列由患者选择，并在治疗过程中可调整。COVID-19 pandemic导致部分治疗转为线上。

数据分析

使用线性混合模型（LMM）评估症状变化，未对多重比较校正，效应量按Cohen标准解读。缓解率基于临床访谈判定。

结果

样本特征

14名参与者以女性为主，多拥有大学学历，年轻成年，半数处于恋爱关系中。85.7%有至少一种共病精神障碍（主要为抑郁与焦虑障碍），三分之一使用抗抑郁药。基线PCL-5评分稳定（p=0.722）。

干预整体效果

三协议干预显著降低CAPS-5评分（F(2,10.69)=37.77, p<0.001, d=2.23），自评PTSD、失眠、抑郁、焦虑及噩梦痛苦均改善（p≤0.004），效应量极大（d=1.28–2.23）。 post-treatment缓解率为：PTSD 100%、失眠90%、噩梦80%。

个体协议效果

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  CBT for PTSD：自评PTSD（d=1.19）与失眠（d=1.03）显著改善。

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  CBT for insomnia：失眠（d=1.58）、自评PTSD（d=1.52）、抑郁（d=1.28）及噩梦痛苦（d=1.74）显著改善。

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  CBT for nightmares：自评PTSD改善显著（d=1.12），噩梦痛苦改善未达显著性（但d值大）。

治疗序列

8人首选CBT for PTSD，4人首选CBT for失眠，2人首选CBT for噩梦。序列选择与基线症状无关，且不同序列间疗效无显著差异（p>0.05）。

随访

12个月随访显示治疗增益保持，PTSD缓解率90%，失眠90%，噩梦80%。自评症状效应量维持或进一步扩大。

COVID-19影响

线上治疗组在PTSD症状改善上弱于线下组（CAPS-5: p=0.016; PCL-5: p=0.034），但12个月随访时差异消失。

讨论

本研究支持联合CBT协议对性侵后PTSD、失眠及噩梦的疗效，效应量优于传统PTSD治疗（d=2.23 vs g=1.46–1.86）。CBT for失眠在短期内（5 session）展现极大效应，支持其与创伤聚焦CBT整合的价值。

患者自选治疗序列未导致疗效差异，但所有可能序列均被选择，反映个体偏好的多样性。尊重患者选择可能提升内在动机、降低脱落率（本研究仅14%），尤其对性侵受害者的赋权与信任建立有重要意义。

治疗增益在12个月随访中保持稳定，与创伤聚焦CBT的长期疗效一致。COVID-19 pandemic对线上治疗的短期效果有负面影响，可能源于暴露执行限制或情境性症状加剧，但长期效果无差异。

研究局限包括样本量小、无对照组、NDQ问卷未验证等。优势在于现实世界实践灵活性、多时点评估及完整协议交付。未来研究需扩大样本，探索治疗顺序对动机与赋权的影响，并细化疗效变化轨迹。

伦理与数据

研究经伦理委员会批准，符合赫尔辛基宣言。数据可向通讯作者合理申请。