医疗补助扩展参保者的健康状况与医疗服务利用：基于2019与2022年全国索赔数据的基线分析

为解决《One Big Beautiful Bill Act》(OBBBA)引入工作报告要求可能对医疗连续性带来的影响，研究人员利用T-MSIS数据开展了一项关于Medicaid扩展人群健康状况与医疗服务利用的主题研究。结果显示，超过三分之一参保者存在健康问题，且医疗服务利用存在显著州际差异。该研究为政策评估提供了关键基线证据，提示行政壁垒可能导致参保中断并影响慢性病管理。

　　

随着《平价医疗法案》(Affordable Care Act, ACA)的实施，截至2025年，美国已有40个州和哥伦比亚特区扩展了医疗补助计划（Medicaid）的资格范围。大量研究表明，这项政策显著改善了医疗保险覆盖率、医疗可及性与健康结局。然而，国会最新通过的《One Big Beautiful Bill Act》（OBBBA）为医疗补助扩展带来了重大变革——要求各州将参保资格与工作或其他合格活动挂钩。据国会预算办公室估计，这一工作报告要求将导致数百万扩展参保者失去保险，其主要原因在于参保者在满足行政报告要求方面面临巨大障碍。

在此背景下，了解当前Medicaid扩展人群的健康状况和医疗服务利用模式，对评估政策变化可能带来的影响具有重要基础意义。为此，William L. Schpero、Manyao Zhang和Yasin Civelek等人开展了一项研究，利用2019年与2022年全国Medicaid索赔数据，对该人群的人口学特征、诊断健康状况及医疗服务使用情况进行了全面分析，旨在为OBBBA实施后的政策效果评估提供基线参考。该研究已于《Health Affairs Scholar》发表。

在方法上，研究者主要依托Transformed Medicaid Statistical Information System (T-MSIS) Analytic Files (TAF) 中2019年和2022年的索赔数据，选取已完成索赔报送的州作为分析样本。研究聚焦于19-64岁、享有全面福利、未同时参加Medicare且在一年内至少参保一个月的扩展人群。为准确诊断健康状况，团队采用Hierarchical Condition Categories (HCC)算法，并要求研究对象在两年内（2018–2019及2021–2022）持续参保以避免“参保波动”带来的偏倚。医疗服务利用指标则包括急诊科(ED)就诊、住院次数、门诊访问以及处方药配药次数。数据分析使用Stata 18.0完成。

研究结果通过多个维度展开：

在“人口特征”方面，2022年样本涵盖33个州共21,431,326名参保者。其中33.3%年龄低于30岁，25.5%超过50岁，女性占49.2%。这一人口结构显示扩展人群中中老年与女性占比较高。

在“诊断健康状况”方面，在持续参保的个体中，33.7%被诊断出至少一种健康问题。最常见的是精神健康与物质使用障碍（12.2%），其次是肺部与呼吸系统疾病（9.2%）以及内分泌与代谢性疾病（8.6%）。这说明慢性病和精神健康问题是该人群的主要健康负担。

在“医疗服务利用”方面，门诊就诊（60.4%的参保者曾就诊）和处方药配药（60.3%的参保者曾配药）是最常见的利用形式，远高于急诊就诊（25.0%）和住院服务（5.4%）。值得注意的是，2022年每1000参保者中平均门诊访问量为371.5次，处方配药为449.7次，显示该人群对常规医疗和药物管理具有较高需求。

研究还揭示了“州级差异”：2022年，处方药使用率州间差异最大（阿拉斯加为47.1%，路易斯安那州达71.2%），门诊就诊、急诊利用和住院服务同样存在明显地域差异，提示各州在医疗服务组织、报销政策及人群健康需求上可能存在结构性不同。

综上所述，该研究指出，Medicaid扩展人群中相当一部分参保者年龄偏大、患有慢性病且正持续接受医疗服务。因此，OBBBA所引入的工作报告要求若导致参保中断，很可能破坏医疗连续性，尤其对需长期管理的心理与行为健康患者带来负面影响。尽管研究存在一定局限——如依赖索赔数据与HCC算法可能低估疾病真实负担，并排除部分数据质量不佳的扩展州——但它首次在大规模全国数据基础上，系统描绘了扩展人群的健康与医疗利用基线轮廓，为后续评估OBBBA政策效果、探究不同亚人群之间的异质性提供了关键基准。未来需进一步追踪工作报告要求对特定群体（如精神疾病患者、高龄参保者）医疗服务可及性与健康结局的影响，以助力 Medicaid 政策的科学调整与优化。