2020 KDIGO指南在糖尿病肾病管理中的真实世界实践：单中心回顾性研究与临床实施差距分析

本综述系统评估了2020 KDIGO指南在糖尿病肾病（DKD）患者中的实际应用情况，揭示SGLT2抑制剂（SGLT2i）和GLP-1受体激动剂（GLP1RA）使用率显著低于指南推荐（12.9% vs 10.4%），强调年龄与肾功能（eGFR）是影响治疗决策的关键因素，指出临床实践与循证医学间存在显著鸿沟。

　　

背景

2型糖尿病（T2DM）是全球流行的慢性疾病，常并发糖尿病肾病（DKD），导致终末期肾病（ESKD）和心血管疾病风险显著升高。2020年KDIGO指南明确推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP1RA）用于T2DM合并慢性肾脏病（CKD）患者的心肾保护。本研究旨在评估这些指南建议在真实世界肾病专科临床实践中的实施情况。

材料与方法

本研究为单中心回顾性分析，纳入2021年5月至2022年5月期间在某大学医学中心肾病诊所就诊的587例T2DM合并CKD成年患者。收集人口统计学资料、糖尿病相关指标（如糖尿病病程、糖化血红蛋白HbA1c）、CKD相关数据（包括估算肾小球滤过率eGFR、尿白蛋白/肌酐比值UACR）以及用药记录。重点分析KDIGO推荐药物（SGLT2i、GLP1RA等）的使用情况及其影响因素。统计学分析采用R软件完成，包括描述性统计、McNemar检验和多元逻辑回归。

结果

患者基线特征显示平均年龄73.6岁，男性占62.7%，糖尿病平均病程17.2年，平均HbA1c为7.4%。大多数患者合并高血压（86.9%）和血脂异常（59.6%）。平均eGFR为46.6 ml/min/1.73m2，66.2%的患者处于CKD G3–G4期。UACR数据可用者中，中位UACR为146 mg/g，85.3%存在中度以上蛋白尿（UACR≥30 mg/g）。

药物使用方面，首次就诊时仅20.4%患者使用二甲双胍，SGLT2i和GLP1RA的使用率分别低至12.9%和10.4%。尽管74.4%的患者eGFR＞30 ml/min/1.73m2，符合SGLT2i治疗条件，但实际治疗率仍极低。至研究期末，仅SGLT2i使用率有轻微但显著上升（18.9%，p=0.005），GLP1RA则无变化。按eGFR分层后，eGFR＞29 ml/min/1.73m2组中SGLT2i和GLP1RA使用率分别为19%与12%，eGFR 20–29 ml/min/1.73m2组则仅为6%与11%。

肾病医生在随访期间对部分患者提出了治疗建议（15.2%建议启用SGLT2i，6.5%建议启用GLP1RA），但多数患者未实际落实这些建议。多因素分析显示，年龄偏大、肾功能较差（eGFR低、肌酐高）与推荐药物治疗率低独立相关，而合并血脂异常则与治疗率较高相关。

讨论

本研究凸显了在真实临床环境中2020 KDIGO指南推荐药物使用严重不足的现状。尽管SGLT2i与GLP1RA已被证实具有明确的心肾保护效益，临床实施仍显著滞后。老年和肾功能较差患者更少接受这些治疗，反映临床医生对这类人群使用新药的顾虑。此外，RAAS抑制剂（RAASi）、他汀类和阿司匹林等传统心血管保护药物的使用也未达理想水平。

值得注意的是，本研究中所涉及药物在绝大多数情况下已纳入医保报销范围，故费用并非主要障碍。知识更新慢、多学科协作不足以及治疗惯性可能是导致这一差距的主要原因。尤其对于已使用胰岛素的患者，未能及时转换或联合使用SGLT2i/GLP1RA可能增加 hypoglycemia、体重增加和其他注射相关风险。

本研究首次在肾病专科诊疗背景下评估KDIGO指南实施情况，样本量较大、数据详实。然而，回顾性设计限制了对药物使用原因及患者依从性的深入探讨。UACR数据的部分缺失也可能影响对蛋白尿负担的全面评估。

结论

综上所述，当前肾病临床实践中对KDIGO指南的落实存在明显不足，特别是在高龄和肾功能较差人群中。未来需加强医生继续教育、推动跨学科合作并开展更多实施性研究，以期提高指南依从性，最终改善T2DM合并CKD患者的长期预后。