认知加工疗法联合明晰个案概念化（CPT-CF）对急救人员和退伍军人创伤后应激障碍（PTSD）的干预效果及灵活性应用研究

本研究通过开放性试验验证了整合明晰个案概念化（CF）的认知加工疗法（CPT-CF）在急救人员和退伍军人PTSD治疗中的有效性。结果显示，CPT-CF不仅显著降低PTSD症状（CAPS-5和PCL-5，g>2.33）和抑郁症状（DASS-D，g>1.08），还改善了生活质量及共病问题，治疗脱落率低（约18%），且疗效在3个月随访中保持稳定。该研究支持在标准化CPT中嵌入CF以提高其灵活性和适用性，尤其适用于临床复杂度高的人群。

　　

方法

研究设计为开放性试验，主要纳入符合《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5-TR）PTSD诊断标准的急救人员（如警察、救护人员、消防员）和退伍军人。排除标准包括英语理解不足、中重度脑损伤、未控制的精神病或物质依赖、同时接受其他创伤聚焦治疗以及存在显著自伤或伤人风险。最终样本共29人，其中急救人员27人，退伍军人2人；男性22人，女性7人，平均年龄47.66岁。多数参与者为白人（n=27），平均受教育年限13.55年。所有参与者均符合PTSD诊断标准，且普遍存在共病，如情绪障碍（n=17）、物质使用障碍（n=12）及社交焦虑障碍（n=10）等。

干预方案为每周一次的CPT结合明晰CF（CPT-CF），疗程最多25次，平均治疗次数11.52。CPT核心内容包括心理教育、书写创伤影响陈述、识别“卡点”（stuck points）、引入认知模型、挑战创伤相关信念（如安全、信任、控制、自尊和亲密关系）等。CF部分则在首节会话（60–90分钟）中由治疗师与来访者共同构建个体化的PTSD形成与维持模型，涉及近端和远端影响因素、优势及治疗目标。评估信息及CF内容会以治疗信件形式在第二次会谈中反馈给来访者。若治疗中出现进展停滞或应答不佳，CF用于指导是否及如何偏离标准CPT协议，使用认知行为技术处理诸如失眠、抑郁或动机问题等障碍。偏离程度分为轻微（如针对饮酒问题的心理教育）、中度（如部分会谈处理人际关系）或重大（如系统进行暴露疗法或处理自杀风险）。

治疗由五名正在接受硕士或博士培训的治疗师实施，其中第一作者（注册临床心理学家）为一名参与者提供了治疗。所有治疗师接受每周督导，并由独立的CPT专家对随机抽取的会谈录音进行依从性和能力评估。结果显示，治疗师在CPT核心成分的实施上达到100%依从，平均能力评分介于“良好”和“非常好”之间（1–7分量表，M=5.57）。CF能力使用六项量表评估，平均得分21（总分30），显示具备合格的CF实施能力。

评估与数据分析

在治疗前、治疗后及3个月随访时，使用多种标准化工具进行评估。主要工具包括：临床医生用PTSD量表（CAPS-5）用于诊断和症状严重性评估；迷你国际神经精神访谈（MINI）用于筛查共病；自我报告量表涵盖PTSD症状（PCL-5）、抑郁焦虑压力量表（DASS-21）、生活质量（AQoL-8D）、创伤后认知量表（PTCI）、失眠严重指数（ISI）、酒精使用障碍识别测试（AUDIT）、愤怒反应维度量表（DAR-5）等。此外，还收集了治疗过程指标，如工作联盟量表（WAI-S）、治疗可信度/期望问卷（CEQ）和变革准备度量表（URICA-T），以及CF评估问卷。

数据分析基于意向治疗（ITT）样本，使用线性混合模型（LMM）和限制性最大似然估计处理缺失数据。计算Hedges’ g作为组内效应量，并采用可靠变化指数（RCI）分析个体是否达到统计显著变化及良好终局功能（GES），即症状分数低于临界值（如CAPS-5或PCL-5≤19，DASS-D<10）。

结果

参与者表现出显著的症状改善。线性混合模型分析显示，从治疗前到治疗后及随访时，所有主要和次要结果均有显著改善（p<0.05至p<0.001）。PTSD症状（CAPS-5和PCL-5）的效应量极大（g>2.33），抑郁症状（DASS-D）改善明显（g>1.08）。生活质量（AQoL）提升显著（g>0.93），睡眠问题（ISI）和愤怒（DAR-5）也有中等至大的效应量（g=0.71–0.82），而酒精使用（AUDIT）改善较轻微（g=0.32–0.42）。

在治疗应答方面，治疗后95.7%的参与者不再符合PTSD诊断标准，随访时该比例升至100%。基于RCI的分析表明，绝大多数参与者在PTSD指标上达到可靠变化和GES（治疗后87.0%–95.7%，随访82.6%–90.1%）。抑郁症状的应答率相对较低（治疗后83.3%达到可靠变化，但GES仅66.6%；随访时可靠变化降至54.5%，GES为45.5%），提示抑郁症状可能存在较高的复发倾向或需要额外干预。

治疗过程中，七名参与者（三名中度偏离、四名重大偏离）接受了协议调整，包括使用行为实验、行为激活、动机访谈、现场暴露及自杀风险干预等。这些参与者平均会谈次数（M=16.57）显著多于无或轻微偏离者（M=9.91），但多数在结局上表现出与整体样本类似的改善。基线特征（如症状严重性、共病数量、变革准备度或治疗可信度）未能预测哪些参与者需要偏离，凸显了临床决策的复杂性。

治疗过程指标显示，工作联盟（WAI-S）从治疗早期到结束有显著提升（g=0.81），治疗可信度和CF评价始终保持高位（尽管CF评价的增幅未达统计显著，g=0.42），表明参与者对CF方法持接受和认可态度。

讨论

本研究复制了先前在平民样本中的研究发现，表明CPT-CF对急救人员和退伍军人PTSD治疗具有显著效益。大型效应量的症状减少、高比率的诊断缓解以及良好的治疗保留率（82%）支持了这一方法的有效性和可接受性。尤其值得注意的是，样本以男性为主、 trauma暴露程度高（21%–29%报告20次以上突发或暴力死亡暴露），且存在显著共病，而CPT-CF仍能带来强劲 outcomes，提示其灵活性可能有助于解决此类人群的治疗挑战。

与既往研究对比，本研究的效应量和缓解率优于某些针对急救人员的随机试验（如Bryant等2019年报告中约32%的PTSD残留率），并与在线CBT干预（McCall等2023）报告的效果相当。此外，研究验证了CPT-CF在改善非目标 outcomes（如睡眠、愤怒、生活质量）上的附加值，响应了呼吁PTSD trials应超越症状聚焦的倡议。

CF的整合使治疗师能够依据 formulation 调整干预，而不过度妥协协议完整性。重大偏离（如处理自杀或动机问题）并未导致治疗脱轨，反而关联于积极结局，说明结构化调整的潜力。然而，缺乏预测偏离需求的基线指标也反映了临床实践中识别治疗应答轨迹的困难，显示未来需研究更敏感的标志物以指导CF的适时应用。

研究的局限性包括样本量小、人口同质性高（以白人男性为主）、随访期较短（3个月）以及开放试验设计无法确立因果关系。此外，抑郁症状的长期稳定性较差提示可能需要加强针对共病抑郁的干预策略。

结论

CPT结合明晰CF在急救人员和退伍军人PTSD治疗中表现出良好的有效性、可接受性和适应性。它能显著减轻PTSD和抑郁症状，改善生活质量及共病问题，且治疗联盟强，参与者认可CF过程。这一结果为在复杂创伤人群中增强证据-based治疗提供了支持，并为后续研究（如正在进行的退伍军人随机试验）奠定了基础。未来工作应聚焦于更大规模、更多样本的验证，以及优化CF以精准应对治疗障碍。