埃塞俄比亚卫生系统连续护理范围内基本干预措施的协同覆盖，以改善儿童营养状况

《Maternal and Child Nutrition》：Co-Coverage of Essential Interventions Across the Health System Continuum of Care for Improving Child Nutrition in Ethiopia

埃塞俄比亚营养干预覆盖不足，孕早期和新生儿期干预效果较好，但晚儿童期干预覆盖低，存在城乡、贫富差距及健康与营养服务整合不足的机会缺口，需优化健康系统整合以减少营养不良。

　　本研究探讨了埃塞俄比亚通过卫生系统实施的必要营养干预措施的覆盖情况，并分析了这些干预措施在儿童和母亲层面、家庭层面以及对最近卫生设施的可及性方面是否存在共覆盖情况。研究使用了埃塞俄比亚《国家营养与粮食安全战略》基线调查的数据，该调查是一项基于人口的横断面研究，时间跨度为2021年7月至2022年10月，覆盖了埃塞俄比亚的10个地区和两个城市行政区域。调查共纳入了7931名处于生育年龄的女性（15-49岁）及其0-59个月大的儿童（母亲-儿童对）。研究评估了16项关键的营养和健康干预措施的覆盖情况。研究发现，这些干预措施的覆盖程度并不理想，尤其是在晚期儿童阶段。在怀孕和早期婴儿阶段实施的干预措施覆盖率相对较高，但晚些时候的干预措施覆盖率较低。此外，研究还发现，干预措施的实施存在机会错失，即在相同的卫生平台中，营养干预措施的覆盖率低于健康干预措施。同时，调查发现几乎所有的干预措施在财富和居住地方面存在明显的不平等现象，即富裕和城市居民的覆盖率显著高于贫困和农村居民。研究强调，有必要更好地利用卫生系统来减少营养不良问题，特别是在实现全球营养目标的过程中。

儿童营养不良是全球范围内的一个严重公共卫生问题，影响着数百万人的健康和未来发展。2022年，全球有1.48亿儿童处于发育迟缓状态，4500万儿童体重不足，每年因此导致近310万儿童死亡。非洲地区尤其受到这一问题的严重影响，占全球发育迟缓儿童的43%。发育迟缓和体重不足的儿童往往面临长期和短期的健康风险，包括身体发育不良、认知功能受损以及成年后患非传染性疾病的风险增加。为了打破这一恶性循环，世界卫生大会设定了减少发育迟缓儿童数量的多个目标，包括在2025年前将发育迟缓儿童数量减少40%。然而，埃塞俄比亚尽管在减少全球营养不良方面取得了一定进展，但营养不良仍然是一个重大的公共卫生问题。最近的长期危机，如新冠疫情、冲突和气候相关的干旱与洪水，可能逆转过去二十年取得的成果。埃塞俄比亚目前正在实施《国家营养与粮食安全战略》（2021-2030年），以及《Seqota宣言》和《第五次卫生发展计划》，这些政策旨在减少营养不良。然而，进展缓慢且不均衡，埃塞俄比亚目前尚未达到全球目标。

尽管卫生系统在提供营养干预措施方面发挥了关键作用，但实现这些干预措施的全面覆盖仍面临挑战。随着全民健康覆盖（UHC）的推进和“不落下任何人”的口号，利用卫生系统来服务最脆弱群体提供了巨大的机会。然而，卫生服务的可及性不均可能是实现世界卫生大会（WHA）和全民健康覆盖（UHC）目标的关键障碍。埃塞俄比亚及其他国家的近期研究表明，营养干预措施的覆盖率往往低于健康干预措施。这可能是因为营养干预措施通常被视为次要目标，而健康干预措施则被优先考虑。因此，本研究旨在评估营养干预措施的覆盖率和公平性，并分析这些覆盖率与儿童和母亲层面因素、家庭层面因素以及对最近卫生设施的可及性之间的关系。这些信息对于指导埃塞俄比亚政府新启动的《国家营养与粮食安全战略》以及推动其现有的承诺，如到2030年消除发育迟缓，具有重要意义。

研究采用的是基于人口的横断面调查方法，覆盖了埃塞俄比亚的10个地区和两个城市行政区域，时间跨度为2021年7月至2022年10月，其中提格雷地区的数据收集是在2024年1月进行的。调查采用两阶段分层整群抽样方法选择受访者，详细样本量计算、抽样程序和招募过程已在其他文献中报告。本研究中，共纳入了7931名处于生育年龄的女性及其0-59个月大的儿童，形成母亲-儿童对。对于有多个5岁以下儿童的母亲，仅包括最年幼的儿童。研究使用结构化问卷评估了女性和儿童在护理连续体中接受的健康和直接营养干预措施的覆盖率。

为了评估干预措施的覆盖情况，研究从Gillespie及其同事推荐的指标列表中选择了16项关键的营养和健康干预措施。这些干预措施涵盖了护理连续体的四个阶段。表1列出了所选的干预措施，而更详细的描述可在补充材料中的表S1中找到。研究分析了这些干预措施的覆盖情况，并按儿童年龄分组，分别分析了0-5个月、6-23个月和24-59个月的儿童。研究发现，护理连续体中实施的干预措施在怀孕和早期婴儿阶段的覆盖率最高，而在晚期儿童阶段的覆盖率相对较低。此外，研究观察到了营养干预措施和健康服务平台之间存在的“机会差距”，即尽管一些干预措施在同一平台上提供，但营养干预措施的覆盖率仍低于健康干预措施。例如，尽管40%的女性报告称在最后一次怀孕期间进行了四次或更多的产前检查，但只有17%的女性服用了90片或更多的铁/叶酸片，这反映了23%的机会差距。尽管62%的女性在分娩时有专业助产士在场，但只有37%的女性在分娩后两天内接受了哺乳指导，进一步说明了机会差距的存在。

研究还分析了干预措施覆盖率的不平等现象。图1和补充信息S1中的表S1显示，所有干预措施的覆盖率在财富五分位中存在显著差异。最富裕的五分位群体的覆盖率显著高于最贫穷的五分位群体。同样，所有干预措施的覆盖率在城市居民中高于农村居民，除了早期哺乳指导，其中未发现城市与农村之间的不平等（SII：8.9，CIX：0.8）。此外，儿童的性别也影响了干预措施的覆盖率。例如，母亲对男童的哺乳指导覆盖率高于对女童的覆盖率，且男童更有可能接受麻疹疫苗接种。这些发现表明，干预措施的覆盖率在不同群体之间存在显著差异，需要采取措施来缩小这些差距。

为了进一步了解干预措施的共覆盖情况，研究开发了一个母亲-儿童对共覆盖指数。该指数基于Nguyen等人（2022年）的工作，对干预措施的覆盖情况进行综合评估。结果显示，对于0-5个月的儿童，母亲-儿童对平均接受6项干预措施；对于6-23个月的儿童，平均接受7项；对于24-59个月的儿童，平均接受7项。对于12-59个月的儿童，母亲-儿童对平均接受7项干预措施。此外，随着儿童年龄的增长，接受干预措施的比例逐渐下降，24-59个月的儿童中，有10%的母亲-儿童对未接受任何干预措施，而0-5个月和6-23个月的儿童中，这一比例分别为4%和6%。研究还发现，财富和居住地是影响共覆盖的重要因素。例如，最高财富五分位的母亲-儿童对的共覆盖指数得分比最低财富五分位高出3.5分。此外，母亲的教育水平也显著影响共覆盖指数，母亲接受过高等教育的母亲-儿童对的共覆盖指数得分比没有接受过教育的母亲-儿童对高出2分。然而，当按居住地分层分析时，财富与共覆盖之间的关联在城市地区相对较弱，这表明城市地区的覆盖率虽然较高，但差距可能不如农村地区明显。

研究还发现，儿童年龄、母亲教育水平以及前往最近卫生设施的步行时间是影响共覆盖的重要因素。儿童年龄每增加一个月，共覆盖指数得分下降约0.027分。母亲的教育水平越高，共覆盖指数得分越高，特别是那些接受过高等教育的母亲-儿童对。此外，步行时间越长，共覆盖指数得分越低，表明交通便利性在干预措施的覆盖率中起着重要作用。这些因素表明，营养干预措施的覆盖率不仅受到个人和家庭特征的影响，还受到环境和系统层面因素的制约。

为了进一步探讨这些不平等现象的原因，研究分析了影响干预措施覆盖率的多种因素。这些因素包括卫生系统内部的问题，如服务需求不足、护理质量差、供应中断以及对国家指南的遵守不足。此外，外部因素如冲突和新冠疫情对干预措施的覆盖率也产生了影响。例如，冲突导致了供应链中断、卫生基础设施损坏以及卫生工作者短缺，进一步影响了健康服务的提供。同时，卫生工作者普遍认为营养干预措施比健康干预措施更为复杂，因此在实际操作中可能被忽视。此外，营养干预措施在绩效评估体系中缺乏足够的关注，导致这些干预措施的实施效果难以被有效衡量和改进。

研究还发现，营养干预措施的覆盖率低于健康干预措施，这表明埃塞俄比亚尚未充分利用卫生系统来实施这些干预措施。为了提高覆盖率，有必要加强营养干预措施与健康干预措施的整合，并确保这些干预措施在卫生服务中得到应有的重视。此外，研究建议加强卫生系统与社会保护体系的联动，如埃塞俄比亚的《生产性安全网计划》，以更好地服务最脆弱的群体。这些措施不仅有助于提高营养干预措施的覆盖率，还能够促进健康服务的公平性和有效性。

本研究的局限性包括：首先，研究数据基于自我报告，未考虑干预措施实施的质量。其次，研究未能控制外部因素如冲突和新冠疫情对干预措施覆盖率的影响。此外，研究仅关注了通过卫生系统实施的直接和间接干预措施，而未涵盖其他可能的营养干预途径。尽管如此，本研究的优势在于其采用了大规模、全国和区域代表性调查，提供了关于护理连续体中实施的营养干预措施的全面覆盖数据。这些数据对于指导埃塞俄比亚政府实施《国家营养与粮食安全战略》以及评估其长期影响具有重要意义。

综上所述，本研究揭示了埃塞俄比亚营养干预措施的覆盖率仍然较低，并且存在明显的财富和居住地不平等现象。这表明，那些最需要这些干预措施的群体可能被忽视。研究强调，必须更好地利用卫生系统，以及可能的社会保护体系，来有效实施旨在减少儿童营养不良的干预措施。只有通过改善卫生系统的整合性和公平性，才能实现全球营养目标，确保所有儿童都能获得必要的营养支持。