西悉尼地区糖尿病患者的数字创新与综合护理：一项回顾性队列研究

《JMIR Infodemiology》：Digital Innovation and Integrated Care in People With Diabetes in Western Sydney: Retrospective Cohort Study

本研究评估了澳大利亚西悉尼地区基于数字技术的整合护理模式对2型糖尿病管理的效果，采用连续血糖监测（CGM）和虚拟多学科糖尿病病例会诊（DCC）。结果显示，患者HbA1c从9.6%降至8.2%，时间在范围（TIR）从46%提升至73%，且胰岛素使用比例增至39%，表明该模式有效改善血糖控制并提升患者及GP参与度。

　　在现代医疗体系中，糖尿病作为一种慢性疾病，其管理方式正经历深刻的变革。尤其是在全球范围内，糖尿病的患病率持续上升，给医疗系统带来了前所未有的挑战。澳大利亚的西部悉尼地区，由于其人口结构的复杂性和经济条件的差异，糖尿病的患病率尤为突出。该地区拥有超过一百万人口，其中13.1%的成年人患有糖尿病，这一比例远高于其他较富裕的地区。面对如此庞大的患者群体，传统的糖尿病管理模式已经难以满足需求，因此，探索新的、更加高效的医疗干预方式成为当务之急。

在这一背景下，西部悉尼糖尿病（Western Sydney Diabetes, WSD）项目应运而生，该项目旨在通过整合多种医疗资源和利用数字技术，提升糖尿病患者的管理水平，同时增强基层医疗工作者的能力。WSD的创新之处在于其采用了一种“数字优先”的整合照护模式，结合了连续血糖监测（CGM）和虚拟糖尿病病例会议（DCC）等工具。这种模式不仅打破了地域限制，还通过数字化手段提高了医疗资源的利用效率和患者参与度。

CGM技术的应用是WSD项目的重要组成部分。与传统的指尖采血监测相比，CGM能够每分钟测量血糖水平，并持续佩戴两周，为患者提供了更全面、实时的血糖数据。这些数据对于医生制定个性化的治疗方案至关重要。在WSD的临床实践中，CGM不仅帮助医生更准确地评估患者的血糖波动情况，还为患者自身提供了直观的血糖管理工具，使他们能够更好地理解自己的病情，并在日常生活中做出相应的调整。此外，CGM数据的整合使得医生可以在虚拟病例会议上更有效地分析病情，提出针对性的建议，从而提高治疗的精准度。

DCC作为WSD项目的核心环节，通过将患者、家庭医生（GP）、糖尿病专家和糖尿病教育者聚集在一起，进行多学科协作的病例讨论。这种模式打破了传统上专科医生与基层医疗人员之间的壁垒，使各方能够在同一平台上共同参与患者的治疗过程。对于家庭医生而言，DCC不仅提升了他们的专业知识和技能，还增强了他们对复杂糖尿病病例的处理能力。而对于患者来说，这种模式提供了更系统、更个性化的照护体验，使他们能够更好地参与到自己的健康管理中。

在实际操作中，WSD项目采用了混合模式，即虚拟和面对面的结合。这种灵活性使得不同条件下的患者都能获得适合自己的医疗服务。例如，部分患者可以在家中通过远程会议参与DCC，而另一些患者则可以选择在GP诊所或专科医院进行面对面的交流。这种模式的实施离不开行政支持和团队协作，确保了服务的连续性和有效性。

从项目实施的结果来看，CGM和DCC的结合显著改善了患者的血糖控制。研究数据显示，参与该项目的患者平均HbA1c水平从9.6%降至8.2%，降幅达到1.4%。这一变化不仅反映了治疗效果的提升，也意味着患者的整体健康状况得到了改善。此外，CGM的使用使得患者的血糖在目标范围内的时间（TIR）从46%提高到了73%，表明患者的生活方式和治疗方案调整后，血糖波动得到了有效控制。与此同时，葡萄糖管理指标（GMI）也从7.97%降至6.94%，进一步验证了CGM在糖尿病管理中的价值。

值得注意的是，尽管平均每日胰岛素剂量没有显著变化，但接受胰岛素治疗的患者比例从27%上升至39%。这说明CGM和DCC的结合不仅提高了患者对胰岛素治疗的接受度，还使得医生能够更精准地判断何时需要引入胰岛素作为治疗手段。这种转变体现了医疗团队在数据支持下的决策能力提升，也反映了患者自我管理意识的增强。

除了临床指标的改善，患者和家庭医生对该项目的反馈也非常积极。许多患者表示，CGM帮助他们更清楚地了解自己的血糖变化，并据此调整饮食和运动习惯。家庭医生则认为，虚拟DCC的模式提高了他们与专科团队之间的沟通效率，使他们能够在更短时间内获得专业指导，从而更有效地管理糖尿病患者的长期健康。

WSD项目的成功并非偶然，而是基于一系列系统性的努力。首先，项目强调了医疗团队之间的协作，通过DCC将不同专业背景的医护人员汇聚在一起，共同制定治疗方案。其次，项目注重患者的教育和自我管理能力的培养，提供了一系列数字化教育资源，如糖尿病大师班和短小精悍的教育视频，帮助患者更好地理解自己的疾病。这些资源不仅丰富了患者的医学知识，还增强了他们对治疗方案的依从性。

此外，WSD项目还通过持续的数据收集和分析，不断优化其服务模式。例如，项目团队利用电子病历系统提取患者的血糖数据、用药情况和生活习惯等信息，以评估治疗效果并调整干预措施。这种数据驱动的管理方式使得医疗决策更加科学和精准，同时也为未来的研究提供了宝贵的数据支持。

尽管WSD项目取得了显著成效，但其研究设计仍存在一定的局限性。例如，由于缺乏对照组，无法明确区分CGM和DCC对治疗效果的具体贡献。此外，样本的选取方式也影响了研究结果的普适性，未来需要更大规模、更具代表性的研究来验证这些发现。同时，项目的实施也面临一定的挑战，尤其是在技术部署和行政支持方面，需要进一步完善以确保服务的可持续性和可扩展性。

从更广泛的角度来看，WSD项目的成功为其他高发地区的糖尿病管理提供了有益的借鉴。在许多地区，医疗资源分布不均，基层医生面临较大的工作压力，而专科医生的资源也相对有限。因此，WSD所采用的整合照护模式和数字技术的应用，为解决这些问题提供了一种可行的路径。通过将CGM、虚拟病例会议和教育工具相结合，该项目不仅提升了患者的血糖控制水平，还增强了家庭医生的能力，使得他们能够更好地应对复杂的糖尿病病例。

在这一过程中，患者和家庭医生的参与起到了关键作用。患者的主动性和家庭医生的专业性共同构成了糖尿病管理的基础。CGM为患者提供了实时的血糖数据，使他们能够更好地了解自己的健康状况，并在日常生活中做出相应的调整。而家庭医生则通过DCC获得了专科医生的专业指导，从而提高了自身的诊疗水平。这种双向互动不仅改善了患者的治疗效果，也增强了家庭医生对糖尿病管理的信心和能力。

WSD项目还强调了医疗教育的重要性。通过提供一系列数字化教育资源，项目团队帮助患者和家庭医生更好地理解糖尿病的发病机制、治疗方法和自我管理策略。这些资源的普及使得更多人能够参与到糖尿病的预防和管理中，从而减轻了医疗系统的负担。同时，这些教育工具也为家庭医生提供了持续学习和提升的机会，使他们能够不断更新自己的知识，以适应不断变化的医疗环境。

从长远来看，WSD项目的模式具有良好的可扩展性。随着数字技术的不断发展，CGM和虚拟病例会议等工具将变得更加普及和高效。这意味着未来可以在更多地区推广这种整合照护模式，为更多的糖尿病患者提供高质量的医疗服务。同时，这种模式也能够为其他慢性疾病的管理提供参考，推动医疗体系向更加智能化、协同化的方向发展。

总之，WSD项目展示了数字技术在慢性病管理中的巨大潜力。通过整合CGM、虚拟病例会议和教育工具，该项目不仅提高了糖尿病患者的血糖控制水平，还增强了基层医疗人员的能力，为解决医疗资源不均的问题提供了新的思路。尽管研究仍存在一定的局限性，但其成果为未来的糖尿病管理研究和实践提供了重要的参考价值。未来，随着更多数据的积累和技术的进步，这种模式有望在更大范围内得到应用，为全球糖尿病患者带来更好的健康结局。