社会人口学、临床及干预特征对单次音乐治疗(MT)镇痛效果的影响：一项大型医疗系统的真实世界研究

本研究针对住院患者急性疼痛管理中阿片类药物风险高而非药物疗法需求迫切的现状，回顾性分析了2039例音乐治疗(MT)会话数据，采用多变量逻辑混合效应模型发现：相较于单纯聆听干预，包含演唱/器乐演奏的再创造干预(Recreative, aOR=1.37)及音乐辅助放松想象(MARI, aOR=1.48)能显著提升疼痛缓解≥2个NRS单位的概率；疗程延长15分钟(aOR=1.40)和明确疼痛管理目标(aOR=3.58)亦为关键影响因素，为优化非药物疼痛干预方案提供了循证依据。

　　

在医疗机构的日常运营中，急性疼痛管理始终是医护人员面临的重要挑战。据统计，大多数住院患者在其住院期间都会经历不同程度的急性疼痛。若疼痛得不到有效控制，不仅会导致患者心理痛苦，还可能引发出院后的持续功能障碍，最终延缓康复进程。然而，传统的疼痛管理主要依赖阿片类药物，这类药物虽然有效，但伴随着显著的风险和不良事件。研究表明，约50%的慢性阿片类药物使用始于住院期间，仅5天的阿片类药物治疗就可能引发长期用药依赖。鉴于住院疼痛管理的重要性、减少阿片类药物暴露的必要性，以及医疗机构评审联合委员会等 accrediting bodies 对推广非药物疼痛治疗的明确要求，许多医疗系统正积极转向提供循证的非药物干预方式。

音乐治疗(Music Therapy, MT)正是这样一种被证明对急性疼痛有效的干预手段。它是由认证音乐治疗师(MT-BC)通过临床定制的音乐干预（如主动音乐创作、音乐辅助放松与想象[MARI]、歌曲创作等）在治疗关系中实现个体化目标的专业过程。与护士等医护人员提供的"音乐医学"(music medicine)不同，MT强调治疗师与患者之间的 therapeutic relationship。多项随机对照试验(RCT)支持MT在肿瘤科、姑息治疗病房和骨科手术等人群中缓解急性疼痛的效果。2016年一项涵盖97项音乐干预研究的荟萃分析发现，MT对疼痛数字评分量表(Numeric Rating Scale, NRS)的减轻效果(-1.50)比音乐医学(-1.08)更具临床意义。尽管音乐干预影响疼痛的机制仍在探索中，但已有研究证实了多种认知和神经生物学机制的作用，包括调节下行疼痛通路等。

随着MT被越来越多地整合进医疗系统，近期观察性研究开始评估其真实世界效果。多项研究支持MT对血液肿瘤科、姑息治疗科以及社区医院中报告中度至重度疼痛（即NRS≥4/10）的患者具有减轻疼痛强度的临床效果。然而，关于哪些患者特征和MT干预特征与疼痛强度变化相关，仍存在知识空白。先前在社区医院中的分析发现，当音乐治疗师将"疼痛管理"列为治疗目标时，患者报告疼痛减轻≥2个单位的可能性是未设此目标时的4.32倍，但该研究未考察特定MT干预类型的效果，也未控制阿片类药物暴露和社会健康驱动因素(SDoH)等协变量。

为解决这一知识空白，本研究旨在探究哪些社会人口学、临床和干预特征与住院患者单次MT会话中疼痛强度的 clinically significant reductions（即NRS减少≥2个单位）相关。基于最近的神经科学研究报告以及在镰状细胞病(SCD)成人患者中的先前工作，研究人员假设：在考虑了其他社会人口学和临床特征后，与纯接受性MT会话相比，包含主动（如器乐演奏、演唱）和放松/想象成分的会话会有更高的疼痛减轻≥2个单位的几率。

研究人员对2020年8月至2023年7月期间提供的个性化MT会话进行了回顾性电子健康记录(EHR)审查，样本限于EHR中编码为非西班牙裔(NH)白人或NH黑人/非裔美国人的成年患者（≥18岁），且患者必须报告会话前NRS疼痛强度评分≥4/10、完整的会话前应激NRS评分以及完整的会话后NRS疼痛强度评分。音乐治疗师在University Hospitals(UH)医疗系统内的10个医疗中心提供服务，该系统是美国俄亥俄州东北部的一个非营利性医疗系统，每年为超过120万患者提供服务。

研究团队从UH Allscripts EHR和电子数据仓库(EDW)中提取了多种数据，包括社会人口学信息、临床特征、是否在MT会话前12小时内接受过阿片类药物、患者会话前后对疼痛、压力和焦虑的0-10 NRS评分，以及MT干预特征。研究人员将13种MT干预类型合并为4个独特且互斥的类别：纯接受性(Receptive only)、再创造(Recreative)、音乐辅助放松与想象(MARI)以及作曲/创造性(Compositional/creative)。

疼痛强度结果被建模为一个二分类变量：（0）疼痛减轻<2个单位或（1）疼痛减轻≥2个单位，这与先前研究中对 clinically meaningful pain responses 的定义一致。研究人员选择了基于EHR可用性、先前研究中与疼痛的关联以及在住院IHM方式研究中检查疼痛强度变化预测因素的作用的协变量。在2039次MT会话中，有303次（14.9%）存在缺失值，对缺失数据采用了单一插补程序。研究人员采用了逻辑混合效应回归模型，并对连续变量进行了转换以便对系数进行有意义的解释。该模型调整了嵌套在治疗师中的患者的随机效应，以控制个体患者和治疗师水平的影响。

最终样本包括2039次MT干预（平均时长35.81±14.51分钟），这些干预主要针对疼痛管理（64.2%）、应对（41.0%）、压力减轻（40.0%）、焦虑减轻（35.5%）和放松（13.6%）等目标。会话由29名不同的MT临床医生提供，其临床经验从实习前完成（0年）到20.2年不等。治疗师向1203名独特患者（平均年龄58.29±17.20岁）提供了会话，这些患者主要为女性（66.2%），在EHR中被编码为NH白人（67.1%）或NH黑人/非裔美国人（32.9%）。

双变量分析显示，与疼痛减轻<2个单位的会话（N=1131）相比，疼痛减轻≥2个单位的会话（N=908）涉及年龄更大的患者、女性患者比例更高、单身患者和接受医疗补助的患者比例更低。这些会话的患者来自社会脆弱指数(SVI)较低的社区，且有更多的Elixhauser合并症。镰状细胞病(SCD)诊断在这一组中较少见，而肿瘤诊断更为常见。这些会话也更长，记录有疼痛管理目标的比例更高，且交付给疼痛和焦虑评分更高的患者。MT干预类别的比例在组间有所不同。

逻辑混合效应模型显示，在调整了所有其他协变量后，以下因素与疼痛减轻≥2个单位的几率增加相关：患者会话前疼痛强度评分每增加1个NRS单位（aOR=1.19）；Elixhauser合并症计数每增加5个单位（aOR=1.29）；与接受性相比的再创造（aOR=1.37）和MARI（aOR=1.48）MT干预；会话时长每增加15分钟（aOR=1.40）；以及记录有疼痛管理目标（aOR=3.58）。相比之下，以下因素与疼痛减轻≥2个单位的几率降低相关：男性与女性相比（aOR=0.75）；拥有医疗补助与私人保险相比（aOR=0.60）；以及患有SCD诊断（aOR=0.42）。患者嵌套在治疗师中的组内相关系数(ICC)为0.216，表明跨集群存在变异，且两层嵌套结构在模型中是合适的。

本研究考察了与单次MT会话中疼痛强度 clinically significant reductions 相关的特征，发现镇痛反应可能受到某些社会人口学特征、SCD诊断、合并症、会话时长和MT干预类型的影响。这是首次使用在整个大型医疗系统中收集的真实世界EHR数据比较不同MT干预效果的研究。研究结果支持了认证音乐治疗师(MT-BC)在让患者参与演唱、器乐演奏、放松和想象等音乐干预以管理疼痛方面提供的独特作用。

研究观察到各种社会人口学、临床和干预协变量的效应可能通过特定人群如何感知NRS、压力和社会健康驱动因素(SDoH)对疼痛的影响，以及患者如何参与和响应主动与接受性干预的差异等因素来解释。会话前较高疼痛与疼痛减轻≥2个单位的较高几率相关的发现，与在慢性疼痛成人患者和NRS评分持续升高的退伍军人中的 acupuncture 研究一致。从数学上讲，疼痛评分较高的个体在NRS上有更大的响应范围（地板/天花板效应）。同样，Elixhauser合并症增加与疼痛反应之间的关系，与一项对12,924名NRS评分持续升高的退伍军人的队列研究一致。

先前研究也证明了镇痛反应中基于性别的类似差异。在一项针对慢性腰痛、头痛、颈痛或骨关节炎患者的大型德国RCT分析中，女性性别与SF-36疼痛子量表改善5个单位的较高几率相关。对11,000名作为常规护理一部分记录疼痛评分患者的EHR审查发现， across 14种不同诊断，女性的自我报告疼痛显著高于男性。因此，观察到的疼痛反应差异可能与会话前较高疼痛有关。历史上，女性也更可能参与和偏爱IHM方式，并采用情绪聚焦策略、注意力集中、认知重构和社会支持技术来管理疼痛，这些技术与MT有相似之处。

研究发现SCD患者报告疼痛减轻≥2个单位的可能性较低，考虑到血管闭塞危象的严重性以及先前研究支持MT在该人群中对急性疼痛的益处，这一发现具有重要意义。SCD疼痛体验是独特的，考虑到（1）医疗环境中基于种族主义的歧视与抑郁症状、失眠和日常疼痛严重程度增加之间的正相关；（2）整个生命周期中疼痛危象的高发频率；（3）该人群中中枢敏化和其他慢性疼痛综合征的早期发展。先前工作表明，与接受MT的其他血液/肿瘤疾病患者相比，SCD个体其会话前疼痛评分更高（7.22 vs. 5.81）。然而，NRS在该人群中有显著局限性。一项对48名SCD青少年进行的定性研究发现，NRS未能评估疼痛的关系方面，并导致对医疗系统的误解和不信任。在这项研究中，一些患者担心报告较低的疼痛评分会加速出院或延迟下一次止痛药剂量，而其他患者则描述了给定时刻的疼痛强度可能无法反映他们在危象中预期的疼痛。因此，研究发现可能通过SCD患者感知疼痛强度的独特方式而非对MT反应的基本倾向来解释。

与私人保险相比，医疗补助受益者报告疼痛减轻≥2个单位的可能性更低（aOR 0.60）。同时，虽然置信区间包括1，但较高的SVI也与报告此反应的几率降低相关（0.86）。这些发现可能通过已知的社区劣势、压力和疼痛强度之间的关联来解释。一项对673种族多样化成年人（38%黑人，38%拉丁裔，24%亚裔）的横断面研究发现，压力生活事件与疼痛强度之间存在正相关（β=0.20）。感知压力增加与疼痛强度增加相关，长期暴露于压力可通过大脑处理疼痛的神经生物学途径（如皮质醇分泌、促炎基因上调）改变而改变这些途径。因此，与中度至重度疼痛患者工作的MT-BC应考虑患者压力源和社会健康驱动因素(SDoH)对镇痛反应的影响。

患者参与器乐演奏和/或演唱的MT干预比接受性干预更可能导致 clinically meaningful 疼痛减轻（aOR 1.37）。这一发现与先前在SCD成人中的工作类似，其中与MT-BC进行20分钟电子音乐即兴演奏会话与疼痛强度减轻≥1.25个单位相关，而接受性聆听录制音乐则没有相同强度的关联。另一项对236名报告中度至重度疲劳的癌症患者的研究发现，主动MT干预（即演唱、器乐演奏、写作和/或运动）与接受性MT干预相比，疲劳减轻程度多0.88个单位。

从机制角度来看，再创造干预涉及感觉运动同步（如演奏乐器），可能会增强镇痛反应。一项最近对59名暴露于实验性疼痛刺激的成年人的研究发现，随音乐敲击（但不仅仅是听音乐）对减轻疼痛产生大效应（d=0.93），而无音乐敲击则未引发此种效应。类似地，在一项对286名报告NRS疼痛强度≥2/10的成年人进行的RCT中，报告较高水平主动音乐参与的参与者比报告较低水平主动参与的参与者经历更大的疼痛强度降低。与接受性干预相比，再创造方法还可能增强有助于镇痛反应的认知过程（如重新聚焦注意力、动机、自我效能、意义和享受）。

本研究结果也支持了引导式放松、呼吸工作和想象在MT干预中的作用。MARI干预已证明对接受住院姑息治疗的患者减轻疼痛强度（均值差-1.39）和减轻SCD患者的疼痛干扰有益处。意象，无论是视觉化的还是想象的，可以强化患者对音乐的情感反应。从Melzack的神经矩阵理论 perspective，促进MARI干预的MT-BC可能通过邀请患者想象与和平之地相关的景象、声音、气味和纹理，进行更深的腹式呼吸，或释放身体紧张， specifically modulate 疼痛的感觉描述维度。

本研究的优势包括：（1）大样本量，包含10个医疗中心的不同临床人群，且健康保险不是接受MT服务的障碍；（2）与其他住院IHM研究相比，黑人/非裔美国人代表性高；（3）使用EHR数据测量MT真实世界有效性的新颖方法；（4）在具有中度至重度症状患者的MT会话前后立即收集NRS测量值；（5）将阿片类药物暴露和社会健康驱动因素(SDoH)作为协变量纳入。重要的局限性包括使用单项NRS测量而非更全面的疼痛工具，以及对MT干预的广泛分类可能未捕捉到治疗的细微差别（如治疗师的理论取向、患者偏好以及特定乐器、节奏、歌曲创作技术的使用）。本分析仅限于单次会话效果，而非整个住院期间疼痛强度的纵向变化。本次转诊至MT的患者样本可能不能代表所有美国住院患者，因为精神健康/物质使用障碍(MSUD)的患病率（64.8%）远高于先前的全国估计（27.8%）。此外，与许多回顾性EHR研究一样，人口统计数据完全按照医护人员输入EHR的样子提取，可能无法反映本研究纳入患者的性别、种族和/或民族认同。

本研究结果表明，涉及演唱或主动器乐演奏的MT干预以及涉及引导式放松、意象或呼吸练习的干预可能比仅涉及现场或录制音乐的干预更有效地减轻疼痛强度，尤其是在MT会话较长时。男性患者、医疗补助受益者和SCD患者在一次MT干预后报告疼痛减轻≥2个单位的可能性可能较低，而报告较高疼痛强度和较多合并症的患者可能性较高。需要进一步研究在RCT中确认MT干预的比较效果，了解单次会话之外对疼痛的纵向影响，并评估疼痛反应差异背后的机制。