颈椎后路手术、脊髓病严重程度及低体重指数与术后谵妄风险增加独立相关：一项回顾性队列研究

本研究探讨了颈椎手术患者术后谵妄(POD)的风险因素。研究人员通过回顾性分析755例患者数据，发现后路手术入路、更高ASA分级、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和抑郁症与POD发生率独立相关；而后路手术、高ASA分级和低术前血红蛋白则与POD严重程度独立相关。在颈椎病性脊髓病(CSM)患者中，更严重的症状(低mJOA评分)和低体重指数(BMI)与更严重的POD独立相关。这些发现为临床识别高风险患者和优化围手术期管理提供了重要依据。

　　

在当今老龄化社会中，颈椎手术已成为治疗颈椎病性脊髓病(CSM)和颈椎神经根病(CR)的常见手段。然而，术后谵妄(Postoperative Delirium, POD)作为一种急性脑功能障碍，却成为困扰患者和医生的常见并发症。研究表明，15-40%的手术患者会受到POD的影响，这不仅延长住院时间、增加医疗费用，更与出院后不良事件、非家庭出院、再入院率增加、行走功能恢复延迟，甚至长期认知功能下降和更高死亡率密切相关。

特别令人关注的是，近期一项荟萃分析发现，与其他脊柱节段手术相比，颈椎手术患者的POD风险显著增高(比值比[OR]=1.71)。这种风险差异背后的原因尚不明确。颈椎手术本身存在高度异质性，包括不同的手术适应症和前路与后路两种主要手术入路。Kim等人此前的研究显示，接受颈椎椎板成形术的患者POD发生率(24.3%)显著高于前路颈椎间盘切除融合术(ACDF)患者(7.1%)，但这种差异是否源于手术入路本身，还是与患者术前诊断(CSM vs. CR)及CSM症状严重程度相关，仍有待深入探究。

为了解决这一知识空白，爱荷华大学的研究团队开展了一项大规模回顾性观察研究，旨在明确：术前CSM诊断是否是POD发生或严重程度的独立危险因素；在CSM患者中，哪些患者特征和术中因素(包括CSM症状严重程度)与POD独立相关。他们的研究成果发表在《North American Spine Society Journal (NASSJ)》上，为临床实践提供了重要证据。

研究人员主要采用了电子病历数据提取与回顾性分析方法，对2012-2023年间在一家三级学术医疗中心接受颈椎手术的患者数据进行筛选。研究纳入了755例具有术后7天内谵妄观察筛查量表(Delirium Observation Screening Scale, DOSS)评估结果和明确术前临床诊断(CSM或CR)的患者。通过多变量统计模型(包括多变量逻辑回归和稳健回归分析)，评估了各种患者和手术特征与POD incidence(发生率)和severity(严重程度)的独立关联。

研究结果显示，在整个队列(n=755)中，POD发生率为18.4%(139/755)。多变量分析确定了四个与更高POD发生率独立相关的特征：后路手术入路(调整后比值比[aOR]=2.27，P=0.0005)、更高美国麻醉医师协会(ASA)分级(aOR=1.66，P=0.0432)、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)(aOR=1.76，P=0.0280)和抑郁症(aOR=2.20，P=0.0138)。同时，POD严重程度与后路手术入路(Beta系数=0.4346，P<0.0001)、更高ASA分级(Beta系数=0.1648，P=0.0326)和更低术前血红蛋白(Beta系数=-0.0663，P=0.0014)独立相关。

在CSM亚组(n=629)中，POD严重程度的独立预测因素包括：后路手术入路(Beta系数=0.5527，P=0.0002)、OSA(Beta系数=0.4650，P=0.0100)、更低BMI(Beta系数=-0.0246，P=0.0194)和更低(更严重)的改良日本骨科协会(mJOA)评分(Beta系数=-0.0465，P=0.0197)。

值得注意的是，术前CSM诊断本身(无论是否伴有CR)并不是POD发生或严重程度的独立危险因素。这一发现表明，相比于简单的二元诊断分类，mJOA评分作为CSM症状严重程度的连续量化指标，对POD严重程度的预测更为敏感。

研究人员进一步分析了CSM不伴CR亚组(n=541)，发现后路和前路手术入路的使用频率相近(52.3% vs. 47.7%)。即使调整了患者年龄、术前血红蛋白、手术时长、术中失血量及外科医生等因素后，后路手术仍然是POD发生率(OR=3.46)和严重程度(Beta系数=0.7149)的显著独立预测因子。

本研究还发现了一些其他有意义的关联。较低BMI与更高POD严重程度的独立关联在脊柱手术文献中属首次报道，这可能与虚弱或肌肉减少症相关的炎症状态改变和认知脆弱性有关。此外，OSA、抑郁症、更高ASA分级和更低术前血红蛋白等已知风险因素在本研究中也得到了验证。

研究的讨论部分深入探讨了可能的机制。后路手术与更高POD风险的关联可能反映了更大的术中组织创伤和更强烈的术后全身及神经炎症反应。已知的POD病理生理机制涉及炎症通路，而后路手术通常伴随更长的手术时间、更多失血量，可能诱发更强的炎症反应。支持这一假设的间接证据包括既往研究发现的POD与C反应蛋白(CRP)水平及器械固定节段数量的关联。

更严重的CSM症状(低mJOA评分)与更高POD严重程度的关联可能表明，更严重的脊髓病反映了大脑皮层功能连接的更深层改变，从而增加了患者对导致谵妄的干扰因素的脆弱性。多项神经影像学研究已发现CSM患者存在大脑结构和功能连接异常，这可能是连接CSM严重程度与POD风险的重要病理生理基础。

当然，这项研究也存在一些局限性。回顾性设计使其容易受到选择偏倚和错误分类偏倚的影响。POD评估使用的DOSS量表虽然对亢奋型谵妄检测性能良好，但对安静型和混合型谵妄的敏感性较低，可能导致对真实POD发生率的低估。mJOA评分在44%的CSM患者中缺失，虽然多变量模型已对此进行处理，但仍可能降低统计效能。CSM和CR的诊断分类基于医疗记录文本搜索，存在临床医生判断差异和潜在错误分类的可能性。此外，手术入路并非随机分配，不同亚组间外科医生的实践模式也存在差异。最后，研究在单一学术中心进行，种族和民族多样性有限，可能影响结果的普适性。

尽管存在这些限制，该研究仍提供了有价值的临床见解。研究表明，在接受颈椎手术的老年患者中，更严重的CSM症状(通过mJOA评分测量)与增加的POD严重程度独立相关。后路手术入路与POD发生率和严重程度均显著相关，可能反映了更大的术中组织创伤和炎症反应。较低BMI也是CSM患者POD严重程度的独立预测因素。这些发现强调了脊髓病症状严重程度、手术入路和虚弱相关指标在确定POD风险中的重要性，值得在未来前瞻性研究中进一步验证。

该研究的临床意义在于为识别颈椎手术中POD高风险患者提供了实用工具。临床医生可利用这些信息(特别是后路手术计划、低mJOA评分和低BMI)对高风险患者进行识别，并实施针对性的预防策略，如优化术前血红蛋白、加强OSA管理、密切监测和早期干预等，从而最终改善患者的手术结果和长期预后。