镇痛伤害感受指数（ANI）在深度镇静青春期前患儿不适评估中的应用价值研究

《Journal of Clinical Monitoring and Computing》：Evaluation of the Analgesia Nociception Index (ANI) as an indicator of discomfort in deeply sedated, prepubescent patients

为解决深度镇静插管患儿疼痛评估难题，研究者开展镇痛伤害感受指数（ANI）与舒适行为量表（CBS）的对照研究，发现ANI能灵敏反映操作刺激引起的自主神经反应，与血流动力学指标变化一致，而CBS在深度镇静患者中存在局限性，证实ANI可作为PICU中连续监测不适的有效工具。

　　

在儿科重症监护室（PICU）中，疼痛管理始终是一项重大挑战。尤其对于插管和深度镇静的患儿，其疼痛评估更为复杂。目前临床常用的舒适行为量表（COMFORT Behavior Scale, CBS）等评估工具存在明显局限性：它们非连续监测、依赖评估者经验，且对深度镇静患者的行为反应不敏感。更棘手的是，有效的疼痛缓解有时会以过度镇静为代价，后者与谵妄发生率和戒断综合征风险升高相关。因此，开发一种客观、连续、能准确反映伤害性刺激的监测工具，对于优化PICU患儿的镇痛镇静管理、避免不良反应至关重要。

在此背景下，镇痛伤害感受指数（Analgesia Nociception Index, ANI）技术引起了研究者的关注。ANI系统通过无创分析高频心率变异性（Heart Rate Variability, HRV）来工作，其原理基于交感与副交感自主神经系统平衡介导的呼吸性窦性心律不齐。该技术已在成人手术麻醉中证明了其作为伤害性感受/抗伤害性感受失衡标志物的有效性，其表现优于通常用于评估伤害性感受的血流动力学变量（如心率和血压）。尽管有研究探索了ANI在成人ICU中的应用，但将其用于评估深度镇静、插管的青春期前儿童不适感的研究尚未见报道。

为了填补这一空白，由Alexis Barat、Morgan Recher等人组成的研究团队在《Journal of Clinical Monitoring and Computing》上发表了一项前瞻性观察性研究，旨在评估ANI在PICU插管/通气青春期前患儿中连续评估舒适度的效用，并确定其检测不适的阈值。

本研究主要采用了前瞻性单中心观察性设计，队列来源于法国里尔大学医学中心PICU在2021年6月至2023年11月期间收治的符合标准的患儿。关键技术方法包括：1）连续监测瞬时ANI（ANIi）和平均ANI（ANIm），其值介于0（极度不适）至100（无不适）之间；2）在护理操作前（P1）、中（P2）、后（P3）三个时期，由训练有素且对ANI数据盲法的护士同步使用CBS量表进行行为评估；3）同步记录血流动力学（心率HR、收缩压SBP、舒张压DBP、平均动脉压MBP）和通气参数（血氧饱和度SpO₂、吸入氧浓度FiO₂、潮气量Vt、呼气末正压PEEP）；4）使用受试者工作特征曲线（AUROC）分析ANI区分过度镇痛镇静（CBS<10）与正常镇痛镇静状态的能力。

3.1 Population

研究共纳入50名患者，中位年龄为7岁，中位体重为19公斤。记录了多种护理操作，其中气管内吸痰（n=43）和清洗（n=41）最为常见。

3.2 Assessments of the ANI

研究结果显示，ANI值随护理操作呈现规律性变化。ANIi在P1至P2期间显著下降（中位数[IQR]：59[45; 80] vs. 33[26; 42]；p<0.0001），并在P2至P3期间显著上升（33[26; 42] vs. 51[33; 72]；p<0.0001）。ANIm的变化趋势与之相同。与此形成对比的是，CBS评分在P1至P2期间无显著变化（9[7;12] vs. 10[7;13]；p=0.4），仅在P2至P3后显著升高（10[7;13] vs. 12[8;15]；p<0.0001）。此外，在任何时期，ANI与CBS评分均无显著相关性。

血流动力学变量对操作刺激的反应则非常灵敏。心率（HR）和收缩压（SBP）在P1至P2期间均显著升高（p<0.0001），并在操作结束后（P2至P3）显著下降（p<0.0001）。

在区分过度镇痛镇静（CBS<10）与正常状态方面，ANIi在P1时期的AUROC为0.694，其特异性较高（0.87），但敏感性较低（0.42），阈值为67%。由于仅有3名患者表现出疼痛的行为反应（CBS>17），研究者未能定义出用于检测不适的ANI阈值。

4 Discussion

本研究的重要发现在于，在深度镇静的儿科患者中，基于生理学的ANI和血流动力学指标能灵敏地反映护理操作带来的伤害性刺激，而依赖行为观察的CBS评分则变化迟缓甚至无变化。这突显了在深度镇静状态下，行为评估工具存在明显的局限性，而ANI作为一种客观、连续的监测手段，在此类患者群体中具有独特的优势。其结果与Voeltzel等人关于使用神经肌肉阻滞剂患者的研究一致，即ANI和血流动力学变化仍能提示伤害性感受，而行为量表（BPS）则无法体现。

然而，ANI在检测过度镇静方面表现不佳（AUROC=0.694），这与它的设计初衷一致，因为ANI本身是作为伤害性感受/抗伤害性感受平衡的特异性标志物而被开发的，而非用于评估镇静深度。

本研究也存在一些局限性。首先，心电图信号质量易受操作干扰。其次，未对各类护理操作的疼痛强度进行标准化。再次，环境因素（如噪音）可能对结果产生影响。最后，仅使用CBS一种评估工具可能限制了结果的普适性，且疼痛行为反应的患者数量过少，未能实现定义疼痛检测阈值的次要目标。

5 Conclusion

综上所述，这项研究首次探讨了ANI监测仪在评估2岁以上、插管、镇静的青春期前PICU患儿不适与镇静状态中的效用。尽管研究中过度镇静患儿的比例较高限制了部分结论，但ANI在护理操作期间表现出的显著变化证实了其在该难以评估的患者群体中的应用潜力。ANI有望成为一种更精确、更连续且偏倚更小的疼痛评估方法，为未来在PICU中制定基于ANI的个体化镇痛方案奠定了基础，但这仍需进一步的研究来验证和推进。