HIV感染者早期与延迟抗逆转录病毒治疗对心血管疾病长期结局的影响：START研究

本研究针对HIV感染者（PHIV）心血管疾病（CVD）风险争议，通过国际多中心随机对照试验（START）比较早期与延迟抗逆转录病毒治疗（ART）对CVD事件的影响。结果显示，在CD4+计数>500细胞/μL的年轻低风险人群中，早期ART未显著降低CVD总体发生率，但女性亚组可能获益（HR=0.19）。研究为HIV治疗时机与心血管健康的关系提供了高质量循证依据，发表于《Open Forum Infectious Diseases》。

　　

心血管疾病（CVD）已成为HIV感染者（People with HIV, PHIV）面临的重要健康威胁。尽管抗逆转录病毒治疗（ART）显著降低了艾滋病相关死亡率，但PHIV的CVD风险仍比普通人群高2.2倍，相当于糖尿病患者的风险水平。这种异常升高的风险背后，隐藏着传统因素（如高血压、吸烟）与HIV特异性因素（病毒血症、慢性炎症）的复杂博弈。更令人困惑的是，ART本身可能是一把双刃剑——既能抑制病毒复制减轻炎症，又可能通过药物毒性（如血脂异常、胰岛素抵抗）加剧心血管负担。在这种背景下，一个关键问题悬而未决：对于免疫功能尚好的PHIV（CD4⁺>500细胞/μL），早期启动ART是否能带来心血管保护？

为回答这个问题，国际团队开展了具有里程碑意义的START研究（Strategic Timing of Antiretroviral Treatment）。这项多中心随机对照试验招募了4,684名未接受过ART的成年PHIV，将其分为立即治疗组（7天内启动ART）和延迟治疗组（CD4⁺<350细胞/μL时启动）。研究采用复合主要终点（心肌梗死、血运重建、卒中或CVD相关死亡），并通过延长随访至2021年（中位9.3年）捕捉长期效应。

关键技术方法包括：1）国际多中心随机对照设计，覆盖非洲、欧美等21国；2）分层 Cox 比例风险模型分析不同时期（2016年前后）治疗差异；3）终点事件委员会（ERC）盲法 adjudication；4）Framingham风险评分评估基线CVD风险；5）混合效应模型追踪血脂动态变化。

主要结果

1. 1.

   总体CVD风险无差异

   在全部随访期间，立即组与延迟组的CVD事件发生率均为0.17/100人年（HR=1.00）。这一结果在2016年前（ART使用差异最大时期）和2016年后（两组ART使用趋同）保持一致。

2. 2.

   性别差异的意外发现

   尽管男性占事件总数的82%（58/71），但女性表现出显著治疗差异：立即组女性CVD风险降低81%（HR=0.19，交互作用p=0.014）。这种保护作用可能与女性更高的卒中发生率（占女性事件的46%）及ART对高血压的改善有关。

3. 3.

   代谢指标的双向变化

   立即ART导致非HDL-C（非高密度脂蛋白胆固醇）升高27%，但包含低HDL-C（<40 mg/dL）的复合血脂异常定义显示风险降低32%，反映ART对HDL的提升作用。

4. 4.

   深静脉血栓风险信号

   2017年前数据显示立即组深静脉血栓（DVT）风险增加4倍（p=0.03），但肺栓塞无差异，需谨慎解读。

结论与意义

这项发表于《Open Forum Infectious Diseases》的研究颠覆了传统认知：在CD4⁺>500细胞/μL的年轻PHIV中，延迟ART（中位2.5年）并未导致CVD风险升高。这一发现提示，该人群的CVD超额风险可能被高估，或ART的利弊（病毒抑制vs.代谢毒性）达到微妙平衡。

然而，女性亚组的显著获益（尤其是卒中预防）开辟了新研究方向。研究者推测，这可能与女性特有的免疫激活模式、更易受HIV影响的血管功能，以及ART对绝经后风险因素的调节有关。正如Nila J. Dharan团队强调，这一发现虽需更大样本验证，但为性别差异化治疗策略提供了重要线索。

研究同时留下待解谜题：为何DVT风险在立即组升高？是否与特定ART药物（如含阿巴卡韦方案仅占5%）或HIV相关凝血异常有关？这些问题的答案，或将改写HIV心血管风险管理指南。