综述：妊娠期和产后营养中代表性不足的女性健康关键议题的当前证据述评

本综述聚焦妊娠与产后营养研究中长期被忽视的女性健康结局，系统梳理了营养需求（DRIs）、孕产妇死亡/发病风险（如贫血、子痫前期、败血症）、围产期营养及社会性别因素等关键领域的证据缺口。作者呼吁未来研究应加强针对孕乳人群的实证数据（如稳定同位素研究），关注营养补充对母亲（而不仅是子代）健康的影响，并整合社会文化视角，以建立基于性别（sex and gender）的循证体系。

　　

摘要

充足的妊娠期与产后营养对母婴健康至关重要，但研究常忽视对女性自身健康结局的聚焦。本综述旨在通过叙事性回顾，揭示当前妊娠与产后营养研究中女性健康代表性不足的关键领域，包括营养需求、孕产妇死亡与发病的营养风险因素、孕前及产后营养、以及社会文化规范与营养食物获取中的性别不平等问题。

引言

“生命最初1000天”框架强调了从受孕到儿童两岁之间营养的重要性，但其焦点多集中于子代生长发育，而非母亲健康。女性在孕期及哺乳期面临增加的营养需求以及由性别不平等带来的贫困负担。女性健康既包括生物学特征，也涵盖社会构建的性别角色。然而，应用生理学、营养与代谢学杂志中仅11%的文章以女性为主要实验对象，约三分之二的综述未报告性别或社会性别信息。这种忽视导致现有科学证据对不同人群的适用性存疑，并可能忽略女性特有的健康问题。

方法论

检索在Medline Ovid和Cochrane Library进行，时间从建库至2024年8月。采用分级文献回顾方法，优先考虑综述类文章（伞状综述、系统评价、Meta分析、范围综述及叙事性综述），若无则采用随机对照试验、大型队列研究等。共筛选6889篇文献，最终纳入122篇进行综述。

妊娠期与哺乳期的膳食参考摄入量

膳食参考摄入量（DRIs）包括平均需要量（EAR）和推荐膳食供给量（RDA）。目前针对孕乳人群的DRIs多基于有限数据外推，或采用因子计算法估算，而非直接实验证据。一项审查发现，仅有17.4%的DRI基础研究包含了孕乳人群，而71.1%的研究参与者为男性。例如，对于13种微量营养素，不到25%的研究包含了孕乳人群；17种微量营养素在设定关键指标时未包含任何孕乳人群研究。采用稳定同位素技术的直接研究显示，某些营养素的实际需求可能高于当前DRI建议，如孕晚期蛋白质需求可达1.52 g/kg/天，而DRI的EAR仅为0.88 g/kg/天；纯母乳喂养妇女的蛋白质需求为1.7-1.9 g/kg/天，高于当前EAR的1.05 g/kg/天。铁的需求也随妊娠进展而增加。目前的挑战在于，DRI设定常未将不良妊娠健康结局作为指标，且未能充分考虑孕期及产后的动态生理适应。

孕产妇死亡与发病的营养风险因素

孕产妇死亡与发病

2020年，全球约有28.7万例孕产妇死亡。主要直接产科原因包括出血、高血压疾病和败血症。虽然95%的死亡发生在中低收入国家（LMICs），但相关风险全球都存在。

产后出血

产后出血（PPH）是孕产妇死亡的首要产科原因。孕期贫血（血红蛋白<11 g/dL），尤其是严重贫血（Hb <7 g/dL），与PPH风险增加相关。然而，尽管补铁可显著降低孕期贫血风险，但补充试验并未发现其对产前或产后出血有显著影响。维生素D补充可能降低严重PPH风险，但证据确定性低。证据缺口在于，许多贫血由多重原因引起，且补铁试验中很少报告母亲出血结局。

子痫前期

子痫前期是孕产妇死亡的第二大直接原因。营养在胎盘发育、抗氧化、抗炎及血压调节中扮演重要角色。血清铁升高、锌水平低、维生素D缺乏被认为是风险因素。补充维生素D、钙、以及维生素D/钙联合补充和多种微量营养素显示可降低子痫前期风险，但证据确定性低至中等。健康的膳食模式（如地中海饮食，富含水果、蔬菜、全谷物、坚果、豆类、鱼，并使用橄榄油）与降低子痫前期风险相关，而超加工食品饮食则增加其风险。当前证据缺口包括对潜在生物学机制、干预时机及基础营养状况对补充效果影响的理解不足。使用UNIMMAP标准化配方的研究尚未报告子痫前期结局。

孕产妇败血症

孕产妇败血症指妊娠期及产后发生感染并伴器官功能障碍。维生素A和锌缺乏、贫血以及肥胖（尤其是剖宫产后）可能增加风险。维生素A补充可能降低母亲临床感染风险，但证据有限。观察性研究表明，母亲营养不良（以中上臂围MUAC衡量）和肥胖均与败血症风险增加相关。贫血也被确定为风险因素。在三种主要死因中，营养与败血症的关联研究最少，生物学机制也不明确。

孕前与产后营养

国际妇产科联盟推荐采用生命周期方法关注女性营养。青春期女孩因月经失血和生长突增可能面临铁缺乏风险，钙需求也可能更高。孕前补充叶酸最为人熟知的是预防神经管缺陷，但其他营养素（如维生素D、铁、锌、碘、长链n-3多不饱和脂肪酸、维生素A、B₆、B₁₂）在妊娠早期也至关重要。孕前体重与不良妊娠结局相关，肥胖显著增加妊娠期糖尿病和子痫前期风险。证据显示，孕前补充多种微量营养素（含铁-叶酸）可能在产后6-7年降低母亲低体重（BMI <18.5 kg/m²） prevalence。产后营养补充或健康饮食与母亲结局的关联证据非常有限。世界卫生组织（WHO）建议对孕期贫血高发人群的产后妇女补充铁（含或不含叶酸）6-12周以降低贫血，但该建议所依据的试验规模小。健康的产后饮食可能与较少产后抑郁症状相关。主要证据缺口在于，大型孕前营养干预试验主要测量出生体重和婴儿生长指标，而非母亲结局。母乳喂养妇女的营养推荐稀疏且实施不一致。产后补充试验多关注母乳成分结局，而非母亲营养状况。

性别角色、文化规范与妊娠期及产后营养食物获取的不平等

《世界粮食安全与营养状况》报告指出，女性粮食不安全状况加剧，全球性别差距扩大。一项Meta分析发现，女性受访者的家庭粮食不安全几率比男性高40%。孕产期的食物禁忌反映了不同文化体系中对食物的认知，某些被限制的食物可能富有营养，而某些禁忌也可能保护女性免受不健康饮食习惯的影响。家庭粮食不安全与孕期母亲抑郁风险及不良母婴结局相关。定性综述发现，广泛存在将食物视为药物的观念，以及“热性”和“冷性”食物的分类体系，这影响了孕产期的食物选择。动物性食物（肉、蛋）是孕期最常见的限制食物。研究表明，存在性别期望，即母亲会减少自己的食物摄入以优先满足孩子，但这种研究未特定于孕产期。性别与种族/民族、农村居住地等其他社会决定因素相交织，加剧了女性面临粮食不安全的脆弱性，但针对孕产人群的此类研究不足。关于性少数群体及性别多样化人群与孕产期粮食安全关联的研究缺失。

结论与未来研究领域

本综述旨在将孕产营养的焦点转向女性健康问题与结局。基于回顾发现，未来研究可在以下领域加强理解：

1. 1.

   加强针对孕乳人群的实验研究，为DRIs提供证据：包括直接研究不同生理阶段的需求、采用 rigorous 设计（如稳定同位素、控制喂养）、研究理想生物标志物、以及克服孕乳人群参与研究的障碍。

2. 2.

   膳食干预与营养补充试验应报告母亲健康结局：包括孕产妇死亡、出血、子痫前期等高血压 disorders、败血症及其他发病。需更一致地报告基线营养状况，探索宏量营养素失衡与营养过剩的作用，研究健康母亲膳食模式，深入探索铁缺乏、贫血与出血/子痫前期/败血症的关联，以及使用UNIMMAP配方并报告母亲结局的研究。

3. 3.

   孕前营养试验应报告母亲结局：除叶酸外，加强对其他微量营养素、宏量营养素及膳食模式的研究，更好地理解产后营养需求以支持恢复，并进行更多定性研究以了解女性在整个生殖生命过程中的营养体验。

4. 4.

   加强社会性别体验与生物学健康及营养结局的关联研究：采用优势视角研究文化规范，探索交叉身份因素（如种族、农村居住地、性少数身份）对粮食不安全的影响，并在营养研究中整合文化规范与社会经济因素。

每个主题领域的营养相关性、当前知识与证据缺口、以及未来研究领域均总结于附表S2。将营养需求、妊娠并发症、孕产期营养以及性别体验进一步整合，可协同强化该领域。本综述采用分级文献回顾方法，得以快速浏览大量文献，但其局限性在于非系统评价，无法为每个主题提供明确的推荐证据。它旨在强调孕产营养研究中女性健康议题代表性不足的领域，并呼吁更多关注女性的健康体验、优先事项和结局。尽管本综述展示了孕产营养研究的广度和深度，但仍需持续将女性纳入孕乳期营养需求研究，并测量女性健康结局，以确保建立基于生理性别和社会性别的数据集证据基础。

致谢

（略）