儿童超重肥胖生活方式干预中体重指数z评分与血压关系的纵向研究及其对心脏代谢风险管理的意义

本综述基于真实世界临床数据，深入探讨了超重肥胖儿童体重指数z评分（BMIz）与血压（BP）的关联。研究发现基线BMIz每增加1点，高血压前期或高血压风险增加28.3%（P=0.005），而BMIz降低与收缩压（SBP）及舒张压（DBP）百分位下降显著相关（P<0.05）。研究强调了在儿童心脏代谢风险管理中减脂的重要性，为临床干预提供了有力证据。

　　

Abstract

本研究旨在探讨体重指数z评分（BMIz）与血压（BP）之间的关系，以更好地定位减脂在儿童心脏代谢风险管理中的重要性。研究评估了在加拿大蒙特利尔一家儿科肥胖管理诊所接受生活方式咨询的超重或肥胖儿童的BMIz与收缩压（SBP）和舒张压（DBP）的关系。这是一项对438名儿童（2-17岁）医疗记录的回顾性纵向分析。在首次就诊时，181名（41.3%）儿童血压正常，85名（19.4%）处于高血压前期，172名（39.3%）患有高血压。基线时，BMIz每增加1点，高血压前期或高血压的几率增加28.3%（95%置信区间（CI）：7.9, 52.6；P=0.005）。在首次和末次就诊期间，BMIz每降低1点，SBP百分位减少-6.24（95% CI：-11.17, -1.32；P=0.02），DBP百分位减少-4.99（95% CI：-9.31, -0.66；P=0.03）。BMIz降低≥-0.25的儿童，其SBP降低≥-3.20 mmHg的几率是BMIz变化较小者的两倍（OR：2.00，95% CI：1.23, 3.25；P=0.006）。在基线时处于高血压前期或高血压的257名儿童中，基线BMIz（而非随访期间BMIz的变化）与血压正常化几率呈负相关（OR：0.70，95% CI：0.54, 0.91；P=0.007）。本研究利用真实世界诊所数据，进一步强调了减脂在儿科心脏代谢风险管理中的重要性。

Introduction

儿科肥胖与多种合并症风险增加相关，包括高血压（定义为SBP和/或DBP达到或超过同性别、年龄和身高第95百分位）。全球儿童肥胖和高血压的患病率数十年来持续上升。1990年至2022年间，女孩肥胖患病率从1.7%升至6.9%，男孩从2.1%升至9.3%。同样，2000年至2015年间，6-19岁儿童青少年高血压率增长超过75%。2015年，全球儿童高血压患病率在3%至8%之间，具体取决于年龄。儿童期肥胖和高血压都是动脉粥样硬化的重要促成因素，并增加成年期心血管疾病风险。

一项关于肥胖与心脏代谢风险因素（包括BP）关系的系统综述报告称，其纳入的61项研究中的大多数证实了儿童和青少年腹部肥胖与血压升高之间存在关联。其中，只有一项横断面研究调查了加拿大499名青少年体脂与高血压的关系。在男孩中，观察到血压与内脏脂肪呈正相关，而在女孩中，血压与全身脂肪呈正相关。另一项对加拿大农村社区675名儿童的横断面研究报告称，肥胖与高血压前期和高血压的几率更大相关。因此，针对超重或肥胖及伴随高血压儿童的干预措施必须同时针对肥胖和血压，以降低其心脏代谢风险。然而，仍需要关于儿童和青少年减脂对血压影响的纵向数据，以优化针对心脏代谢风险（尤其是儿科高血压）的干预措施。确实，在真实世界环境中记录BMIz（作为肥胖的替代指标）与BP之间的关系，对于更好地定位减脂在儿科心脏代谢风险管理中的重要性至关重要。

本研究的总目标是评估在加拿大魁北克省蒙特利尔市二级儿科肥胖管理诊所Maison de santé prévention–Approche 180（MSP-A180）接受家庭生活方式咨询的超重或肥胖儿童的BMIz与BP之间的关系。首先，探讨了BMIz与诊所首次就诊时高血压前期和高血压患病率的关系。其次，调查了随访期间BMIz与BP同步变化的关系。最后，评估了BMIz变化对随访期间血压正常化的影响。该研究建立在MSP-A180诊所近6年临床活动中常规收集的真实世界数据之上。假设基线BMIz与高血压患病率呈正相关，而BMIz的变化与随访期间BP的变化和正常化同步相关。

Materials and methods

研究方案经拉瓦尔大学人类研究伦理委员会审查批准。由于研究的回顾性设计，魁北克省信息访问委员会授权访问医疗记录用于本研究目的，并豁免获取患者个体同意的要求。

Clinic settings and intervention approach

MSP-A180是一家非营利性儿科肥胖诊所，为超重或肥胖儿童及其家庭提供以生活方式为重点的多学科护理。咨询由儿科医生、注册营养师和注册护士提供，必要时还包括神经语言编程教练和运动学家。关于饮食、体育活动、屏幕时间、睡眠等方面的动机性教学和行为修正干预在咨询中常规使用，并根据患者情况进行个性化调整。在随访的前6个月，儿童及其父母/法定监护人预计每月参加一次预约。此后，预约频率根据儿童及其家庭的需求进行调整。因此，诊所的总访问次数和随访持续时间都是个体化的，并且可能因儿童而异。要获得该诊所护理的资格，儿童必须（1）由初级医疗保健专业人员或儿科医生转诊，（2）首次就诊时年龄在2至17岁之间，以及（3）患有肥胖（BMI ≥ 第97百分位），无论是否存在合并症。超重儿童（BMI ≥ 第85百分位）如果表现出≥1种肥胖相关合并症（例如，高血压、糖耐量受损）或具有社会脆弱性（例如，单亲家庭、低收入家庭、第一代或第二代移民），也有资格获得MSP-A180的护理。

Study design and population

本研究设计为对医疗记录的回顾性纵向分析，这些记录来自在2017年7月1日（诊所开业日期）至2023年3月31日期间首次访问MSP-A180的儿童。在所有在此期间接受治疗的儿童中，我们纳入了超重或肥胖（即，5岁以下儿童BMIz > 2.00；≥5岁儿童BMIz > 1.00）且在首次就诊和至少一次随访就诊时测量了SBP、DBP以及体重和身高数据的儿童。我们未纳入基线时体重正常或有超重风险的儿童；在诊所首次就诊时仅测量一次或未测量人体测量学或BP的儿童；没有世代状态信息的儿童；在诊所只有一次预约的儿童；有癌症史和单基因血脂异常的儿童；以及在诊所首次就诊时已使用抗高血压药物的儿童。应用最后一项标准是为了减轻分析中反向因果关系的风险，该风险源于高血压治疗史。

对于所有纳入的儿童，我们收集了在2017年7月1日至2023年3月31日（本研究的数据收集期）之间发生的所有预约的数据。本研究中使用的数据是在临床环境中收集的，最初并非用于研究目的。然而，对于每个儿童和每次预约，测量都是按照诊所建立的标准化方案获得的，并由护士立即记录在电子医疗记录的相应部分。

Assessment of BP

每次预约时，使用相同的标准程序测量儿童的SBP和DBP。BP在坐姿≥15分钟后测量一次，使用适合儿童手臂的袖带的自动示波设备（ProBP 2400, Welch Allyn, US）。每次会议只测量一次BP，除非其不在同性别、年龄和身高的正常范围内。在这种情况下，进行第二次BP测量。根据加拿大高血压指南的建议，我们使用疾病控制与预防中心的同性别、年龄和身高生长图表，在每次预约时计算SBP和DBP百分位，使用经过验证的SAS宏。在本研究中，高血压前期和高血压分别定义为BP ≥ 第90百分位且 < 第95百分位（高血压前期）和BP ≥ 第95百分位（高血压）。

Assessment of anthropometry

每次预约时测量儿童的体重、身高和腰围（500KL带身高杆的秤和卷尺，Health O Meter?, US）。我们使用加拿大特定年龄和性别的WHO生长图表作为参考，在随访过程中计算和更新BMIz。同样，使用美国国家健康与营养调查III周期的数据计算腰围z评分（WCz）。

Assessment of covariables

在首次就诊期间收集了关于儿童及其父母/法定监护人的社会人口统计学信息。根据加拿大统计局全国家庭调查分类，我们使用此信息确定每个儿童的世代状态，这指的是儿童或儿童父母的出生国。我们还使用此信息识别同一家庭中的兄弟姐妹。关于在诊所首次就诊时使用处方药（即抗高血压药、降糖药、抗抑郁药和精神兴奋药）或在随访期间开始使用这些药物的信息从医疗记录中获得。最后，我们使用每次诊所访问的日期计算了总访问次数、错过预约的次数和随访持续时间（天）。对于在先前访问后≥12个月发生一次或多次随访访问的儿童，我们审查了这些后期访问的数据，因为它们反映的是生活方式支持的重新启动，而不是初始干预期的延续。

Statistical analyses

使用SAS（版本9.4）进行统计分析。所有P值均为双侧。P < 0.05被认为具有统计学意义。首先使用描述性统计总结患者基线和随访期间的社会人口学和临床特征。还根据首次诊所预约时的高血压状态（即正常、高血压前期和高血压）和随访持续时间（即[0-3]、[3-6]、[6-12]、[12-24]和>24个月），使用混合线性模型记录了随访期间SBP和DBP百分位的变化。模型调整了预约次数（n）、年龄（岁）、性别（女/男）、BMIz、世代状态（第一/第二/第三或更多）、随访期间开始的抗高血压药物（是/否）、基线时或随访期间开始的抗抑郁药使用（是/否）、基线时或随访期间开始的降糖药使用（是/否）以及基线时或随访期间开始的精神兴奋药使用（是/否）。将基线BP状态与随访持续时间之间的交互项作为独立的固定效应协变量添加到模型中。

为了调查首次诊所预约时BP与BMIz的关系，使用逻辑回归模型计算与潜在相关因素相关的高血压状态的比例优势比（ORs）。在这些模型中，基线高血压状态（即正常、高血压前期和高血压）作为因变量加入模型，并被视为分类变量。首先使用简单逻辑回归模型。随后，使用多元逻辑回归方法，调整基线BMIz、基线年龄（岁）、性别（女/男）、世代状态（第一/第二/第三或更多）、基线抗抑郁药使用（是/否）、基线降糖药使用（是/否）和基线精神兴奋药使用（是/否）。最后，为了评估高血压状态与这些自变量之间潜在关联的强度，使用具有后退逐步方法的多元逻辑回归模型，模型剔除阈值设定为P ≥ 0.10。P ≥ 0.10的自变量以迭代方式移除。由于ORs在三个BP类别中可能不成生理比例，还分别计算了将高血压前期和高血压类别与正常BP组进行比较的ORs，作为敏感性分析。进一步使用混合线性模型检查基线SBP和DBP（百分位）与BMIz之间的横断面关联。最后，在排除超重儿童后重复上述分析，以防止潜在的反向因果关系，因为他们获得MSP-A180护理的资格可能是由于高血压。

其次，使用混合线性模型评估了数据收集期间（即2017年7月1日至2023年3月31日）首次和末次诊所预约之间BMIz变化与SBP和DBP百分位变化之间的关系。多变量模型包括首次和末次预约之间的BMIz变化、基线BMIz、基线年龄、性别、基线SBP或DBP、世代状态、预约次数、随访期间开始的抗高血压药物以及基线时或随访期间开始的抗抑郁药、降糖药和精神兴奋药使用作为独立的固定效应协变量。由于研究中纳入的一些儿童是同一家庭的兄弟姐妹，将家庭识别号作为独立的随机效应协变量加入模型。将首次和末次诊所预约之间SBP和DBP的变化作为因变量加入模型。同样，根据在首次和末次诊所预约之间是否达到临床显著的BMIz降低（即Δ ≤ -0.25）比较了儿童SBP和DBP的变化。使用与上述相同的协变量结构。最后，使用逻辑回归模型检查根据在首次和末次诊所预约之间是否达到临床显著的BMIz降低（即Δ ≤ -0.25），实现临床显著的SBP降低（即Δ ≤ -3.20 mmHg）和DBP降低（即Δ ≤ -2.20 mmHg）的几率。这些临床显著性阈值来自2025年加拿大儿童肥胖管理临床实践指南。

第三，在基线时患有高血压前期或高血压的儿童中，使用逻辑回归模型计算与基线和BMIz变化相关的、在数据收集期间记录的末次诊所预约时高血压状态改善的几率。基线时患有高血压且末次预约时血压正常或处于高血压前期的儿童被视为高血压状态改善。同样，那些基线时处于高血压前期且随访结束时血压正常的儿童被视为高血压状态改善。高血压状态的改善作为因变量加入模型，并以二分法处理（是/否）。

为了评估研究结果的稳健性，使用诊所的随访持续时间（月）而不是预约次数重复了主要分析。此外，使用WCz而不是BMIz重复了主要分析，以特别评估腹部肥胖对BP的相对影响。这与最近临床肥胖的定义一致，该定义建议使用BMI结合至少一项其他身体尺寸测量来确认体脂过多。

Results

在2017年7月1日至2023年3月31日期间至少在诊所有过一次预约的712名独特儿童中，我们的研究样本包括居住在402个独特家庭中的438名儿童。流程图见图1。未纳入的主要原因是基线时无BP数据（n=142）。排除儿童与纳入儿童的特征比较见补充表1。未观察到主要差异，除了BP状态；然而，超过一半的排除样本缺少BP数据。

表1呈现了研究中包括的233名女孩和205名男孩的特征。在首次诊所预约时，平均年龄±标准差（SD）为11.4±3.0岁；平均SBP百分位为80±22；平均DBP百分位为76±20；平均BMI为30.3±6.4 kg/m²；平均BMIz为3.27±1.07。在首次就诊时，181名（41.3%）儿童血压正常，85名（19.4%）处于高血压前期，172名（39.3%）患有高血压。在24名超重儿童中，10名（41.7%）在基线时处于高血压前期或高血压。基线时处于高血压前期或高血压的儿童往往具有更高的BMIz和腰围，参加更多的诊所预约并有更长的随访时间，并且他们更可能经历临床显著的BMIz和BP降低。此外，在随访期间，基线时处于高血压前期或高血压的儿童从基线直到≤24个月经历了SBP的统计学显著降低，而在血压正常的儿童中未观察到BP随随访的显著变化（补充表2）。

在首次诊所预约时，BMIz每增加1点，与高血压前期或高血压的几率增加19%相关（比例OR：1.19；95%