加州部落倡议减少烟草相关健康差异：一项赋能部落主导的烟草控制评估研究

为解决美国印第安人和阿拉斯加原住民（AI/AN）面临的商业烟草使用健康差异问题，研究人员开展了一项名为"加州部落倡议减少烟草相关差异（AII）"的主题研究。通过采用混合方法纵向评估，研究发现直接资助部落政府和社区组织开发文化适应性项目能显著提升社区参与度、政策采纳率和部落能力建设。该研究为尊重部落主权、采用文化中心化方法解决公共卫生差异提供了重要实践依据，对促进健康公平具有里程碑意义。

　　

在美国公共卫生领域，商业烟草使用仍然是可预防疾病和死亡的主要因素之一。尽管加州公共卫生部（CDPH）和加州烟草预防计划（CTPP）在降低吸烟率方面取得了显著进展——成人吸烟率降至6.0%，青少年吸烟率降至1.2%，成为全国最低水平之一，但健康差异问题依然突出。加州美国印第安人的商业烟草使用率显著高于加州平均水平和其他种族群体，这种差异导致了心血管疾病、癌症和糖尿病等烟草相关疾病成为美国印第安人和阿拉斯加原住民（AI/AN）的主要死亡原因。

造成这种差异的根源复杂而深远。历史上，医学研究中的种族主义行为导致了AI/AN社区对公共卫生项目的不信任。正如Blue Bird Jernigan等学者指出的，要克服这种不信任，项目需要与部落社区紧密合作，确保其"以文化为中心、是社区优先事项，并被社区成员认为对改善原住民健康具有真实价值和前景"。然而，加州部落社区内部的多样性——包括历史、文化、社会和经济差异——使得设计统一且文化相关的公共卫生干预措施充满挑战。

2019年，CDPH/CTPP启动了加州部落倡议减少烟草相关差异（American Indian Initiative，AII），创新性地通过直接资助部落政府和美国印第安人服务社区组织（AISCOs）来开发适合各自社区的商业烟草预防项目。这种资助方式不仅尊重了部落主权，还提升了每个社区独特的文化优势，以制定有效的烟草控制和预防策略。

为了评估这一倡议的成功与否，加州美国印第安烟草倡议评估（CAITIE）项目应运而生。该评估采用纵向混合方法，在2019年至2024年间通过调查、关键知情人访谈和谈话圈等方式，从三个领域评估倡议的进展：增强社区参与商业烟草预防规划、推进和遵守商业烟草预防政策，以及建设部落能力以维持这些努力。

研究方法上，评估研究采用了混合方法的重复横断面设计，使用纵向定性研究（LQR）方法，通过多次收集同一人群的数据来探索主题随时间的变化。具体方法包括定性（关键知情人访谈和谈话圈）和定量（关键知情人在线调查）方法。参与者在该项目中接受了两次调查和访谈，基线和随访之间的平均时间间隔为两年。

为确保文化敏感性，项目的部落外展工作由专门的CAITIE研究团队成员领导，这些成员本身就是加州原住民，其中一位来自北加州多个部落文化，另一位来自南加州部落。他们依靠与部落社区的关系，以敏感于共享历史的方式促进部落家庭和政府内部的沟通。此外，根据部落政府、AISCOs和加州之间签署的谅解备忘录，美国印第安倡议资助项目的项目主任（PD）负责确定最适合参与关键知情人调查、访谈和谈话圈的工作人员和社区成员，这让部落对研究过程有了更大的控制权。

调查方法采用包含Likert量表问题的关键知情人调查，涵盖商业烟草预防政策、社区健康风险意识和商业烟草销售普遍性等内容。参与者还估计了社区烟草使用率，并就项目有效性提供了定性反馈。在可能的情况下使用了既定量表，包括项目可持续性评估工具（PSAT）。共收集了142份调查回复，其中基线86份，随访56份。

访谈方法从关键知情人调查中选取部分受访者，通过Zoom平台进行了103次访谈。每次访谈有两名CAITIE团队成员参与，一名访谈员主导对话，一名记录员记录对话并根据需要提供补充问题。访谈通常在调查完成后一周内进行，平均持续时间约1小时。访谈录音使用Otter.AI自动转录软件进行初步转录，然后由至少两名工作人员验证准确性，再上传至Dedoose进行分析。

谈话圈方法用于收集关于倡议资助社区商业烟草控制工作的看法、问题、建议和理解的故事。评估团队最初 tasked with conducting focus groups，但转而使用谈话圈作为一种更文化相关的方法。虽然概念上相似，但谈话圈在过程结果上与焦点小组不同。传统的谈话圈没有固定时间限制，包括开场和闭幕仪式以及共享餐食。此外，谈话圈的目的是开发可操作的知识，支持部落的集体福祉和生存。共进行了6次谈话圈，总计44名参与者。

研究结果显示了在社区参与、政策采纳和遵守以及部落能力建设三个方面的显著改善。

在社区参与方面，资助项目通过提供商业烟草意识教育和信息传递，并成为商业烟草预防和其他商业烟草相关健康问题的社区资源，寻求与部落社区建立关系。调查回应显示，关于商业烟草使用危害信息的可获得性和感知社区危害知识两个指标都有改善，变化积极且具有统计学显著性（p<0.001）。关于商业烟草使用后果信息可获得性的回答中位数从"一般"或"差"提高到"好"。当被问及是否认为部落社区意识到商业烟草使用相关危害时，中位数在两个调查中保持一致为"同意"。统计检验表明，随着时间的推移，这两个指标的分布发生了积极且具有统计学显著性的变化（p<0.001）。

青年参与是几乎所有美国印第安倡议资助项目社区参与的关键组成部分。关键知情人强调，规划应关注青年，因为预防商业烟草使用比尝试戒除高度成瘾物质更容易。青年也是社区规范变革的强大使者。关键知情人分享说，参加他们项目的青年会向父母表达关心，例如提醒他们不希望他们吸烟或电子烟，因为对健康有危险。他们还目睹青年提醒朋友和同伴有关电子烟的危险，告诉他们不应该使用这些商业烟草产品。

在政策采纳方面，研究期间部落采纳并实施了各种政策，以多种方式解决商业烟草使用问题，范围从无烟健康诊所和赌场到未成年人商业烟草销售和烟草税等。受访报告显示，在比较基线和随访调查回应时，对减少商业烟草使用的部落政策的满意度显著提高，并且在比较基线到随访时，所有政策类型的感知遵守率总体更高。当被问及对政策倡议的总体满意度时，中位数回应从基线调查的"差"变为随访的"好"，这一显著差异得到了统计学确认（p<0.001）。

这些结果在检查特定政策的感知遵守率时得到了进一步证实，几乎每种政策类型都报告了积极变化。受访者完成了一个矩阵表，对各种商业烟草政策的遵守情况进行评分。政策类型被列为行，回应选项范围从"无政策或项目"到"优秀"，回答问题是"您如何评价以下商业烟草政策的遵守情况？"从基线到随访的统计学显著改善（p<0.05）出现在除无烟部落健康诊所、商业烟草销售年龄执法以及无烟赌场和游戏区以外的每个政策领域。

无烟部落健康诊所和商业烟草销售年龄执法政策已经表现出高感知遵守率，随时间变化很小，而无烟赌场和游戏区尽管感知遵守率低，但随时间没有显示改善。回应分布随时间变化最显著的政策（如Cliff's delta得分反映）是无烟建筑入口20英尺或以上范围内、商业烟草戒断支持、商业烟草垃圾/废物政策和无烟烟草使用政策。

在部落能力建设方面，美国印第安倡议的一个关键目标是提高部落解决商业烟草使用的能力。一种通过促进部落之间以及部落与非部落组织之间的伙伴关系和关系来建设能力的方式。这些伙伴关系和关系在资助期间对个体项目成功发挥了重要作用。项目在社区内发展了重要的伙伴关系，并与其他受资助者建立了合作关系，这有助于建设能力和改进规划。

在调查中，部落能力被操作化为部落内部和之间关系的发展，以及对可用资源和项目可持续性的报告满意度。当被要求在调查中评估对部落社区之间分享策略和成功方法的满意度时，中位数回应从基线的"差"变为随访的"好"，这一显著变化具有统计学显著性（p<0.001）。这个问题在基线和随访之间的差异是调查分析中看到的最大效应，估计效应大小为0.636（通过Cliff's delta估计）。

为了评估对内部能力建设的看法，随访调查受访者被要求评价对关于充足人员配备、可用培训和项目可持续性陈述的同意程度。所有三个项目的中位数回应都是"同意"，表明对项目内部实施和通过倡议建设的能力总体满意。

在访谈中，工作人员关键知情人分享说，项目成功需要分阶段衡量；对许多项目来说，当前阶段是建设深深植根于社区并响应社区特定需求的能力、意识和资源。由于这是部落首次 individually funded for commercial tobacco control and prevention，大多数项目需要做重要的基础工作。

研究讨论部分指出，这项研究的结果为资助部落政府和地方社区组织进行文化相关商业烟草预防工作提供了证据。具体来说，研究结果表明，这种资助结构是（1）让社区参与商业烟草预防、（2）通过与商业烟草预防相关的政策，以及（3）建设社区继续这项工作所需的当地能力的有效策略。倡议结构通过尊重和提升当地知识和社区成员（他们最了解自己社区需要什么以及如何推动这种变化）能够做到这一点。

社区参与商业烟草预防项目的水平受到赠款资助结构的强烈影响。结果显示，社区对商业烟草使用相关危害的意识以及有关商业烟草信息的质量都有实质性的、积极的和统计学显著的改善。这表明项目能够接触到社区成员并鼓励他们参与他们的活动和倡议。访谈和谈话圈数据进一步证实了当地相关材料的重要性。

在部落社区通过商业烟草预防政策是一个艰难的过程，充满了逻辑、经济和文化障碍。与"小政策"（如张贴禁烟标志）不同，"大政策"（如无烟赌场和无烟住房）在很大程度上被拒绝视为对部落维持自身经济能力的威胁。本研究中观察到的从基线到随访在总体政策遵守方面的实质性的、积极的和统计学显著的差异，包括大政策如支持烟草税、无烟户外餐饮和无烟多单元住房，表明美国印第安倡议所做的工作至少在某种程度上克服了这种沉默。然而，无烟赌场的低支持在我们的研究结果中得到了复制。

根据我们的结果，本地相关规划最有效的后果可能是通过本地资助和对本地知识和习俗的支持所建设的部落能力。参与者对部落之间分享信息和策略的质量和数量的看法的强烈变化特别强调了随之而来的社区做这项工作的能力发展。关系是美国印第安社区工作的基础，这项倡议能够显著加强这些关系。

研究挑战与限制方面，该研究依赖自我报告数据来衡量商业烟草使用率、政策采纳率和社区参与度等结果。因此，这些指标取决于关键知情人的看法，而不是经验计数，这可能无法完全捕捉商业烟草使用、政策采纳或社区参与的实际比率。

此外，CDPH/CTPP与参与部落政府之间的协议将参与者招募的责任分配给了项目主任。这一决定尊重了每个部落对与加州共享数据的自主权。然而，这种安排可能会影响我们研究的有效性。可能希望呈现项目 favorable 的项目工作人员可能会影响结果。工作人员和社区成员的回应比较分析显示，工作人员经常在政策采纳和感知吸烟率等成功指标上比社区成员报告更悲观。这表明由项目主任招募的社区成员可能比通过不同抽样过程选择的受访者对项目更积极。与此同时，工作人员坦率的回应表明他们更愿意承认挑战，反驳了他们的观点会过于积极的假设。

由于外展困难，以及预期从基线到随访的下降，随访数据收集缺少一些数据。对于调查，差异达到30名受访者（基线样本86的35%），而对于访谈，差异达到11名受访者（基线样本57的19%）。基线和随访之间的这种不一致可能影响了我们的结果。人员配备间歇性或CAITIE团队难以接触的项目可能与更容易联系和安排的社区系统性地不同。然而，访谈和调查样本在基线和随访期间包括了每个社区的至少一名受访者，因此没有部落被完全排除。

研究结论强调，尽管全国范围内商业烟草使用广泛减少，但美国印第安人与一般人群之间的健康差异仍然存在。加州的美国印第安倡议旨在通过直接资助部落开发有针对性的商业烟草预防和控制项目来解决这些问题。这项与全州部落政府合作设计的努力确保了倡议的结构和目标具有包容性、相关性和有效性。该倡议专注于三个主要目标：（1）增强社区参与商业烟草系统变革运动，（2）倡导和实施减少烟草使用的政策，以及（3）建设长期项目可持续性的部落能力。这项研究评估了这些目标是否实现，并借此评估了直接资助部落进行公共卫生规划的有效性。结果表明这些领域发生了显著的积极变化，肯定了这一策略的价值。通过调查、访谈和谈话圈，工作人员和社区成员的反馈突出了对烟草危害意识的提高、对预防政策的支持以及社区能力的增强。

项目工作人员和社区成员始终并反复强调这项工作的重要性。美国原住民社区受到商业烟草行业的影响不成比例；他们被明确 targeting，他们的文化被挪用服务于一个阻碍社区健康和长寿的外国行业。变化来得不够快，但它正在到来。像美国印第安倡议这样的项目是这种变革的催化剂，促进更健康的行为，支持替代应对机制，并以其他方式提供这项工作所需的经济支持。美国印第安倡议直接资助部落社区的创新有潜力在其他方法不太成功的地方支持变革。此外，这种方法尊重部落主权并提升土著知识方式，既有效又尊重，增加了社区参与和规划所有权。通过承认部落社区内部的多样性并促进他们的自主权，这种策略不仅推进了公共卫生，还支持了美国原住民部落的文化和经济韧性。