综述：神经精神疾病中的淡漠：临床特征、神经生物学机制与治疗策略

本综述深入探讨了淡漠（Apathy）这一跨诊断神经精神综合征的核心特征与机制，涵盖阿尔茨海默病（AD）、帕金森病（PD）、精神分裂症等疾病。文章系统梳理了其行为、认知与情感亚型的分型框架，整合前沿神经影像学与生物标志物（如ACC、DLPFC、VS等脑区及多巴胺系统）证据，并强调数字化评估与个性化干预策略的临床价值，为优化诊断及治疗提供重要参考。

　　

2. 淡漠的亚型

淡漠被理解为包含行为、认知与情感三个核心维度的多维构念。行为淡漠表现为自我发起行动的减少，与中脑边缘多巴胺系统（如腹侧被盖区和伏隔核）功能紊乱相关；认知淡漠涉及执行功能与决策动机的缺损，关联背外侧前额叶皮层（DLPFC）及额叶-纹状体回路；情感淡漠则以情感迟钝和共情能力下降为特征，常与眶额皮层（OFC）、前扣带回皮层（ACC）及腹侧纹状体（VS）相关。尽管这些亚型常共存，识别患者的主导类型有助于指导临床评估与干预策略。

3. 淡漠的神经生物学基础

神经影像学与病理学研究表明，淡漠与分布式脑网络功能障碍密切相关，尤其以前额叶-皮质下环路和大尺度脑网络为中心。

3.1. 额叶-皮质下环路

这些环路连接前额叶区域与基底节，通过多巴胺通路调节动机与目标导向行为。关键环路包括感觉运动环路、联合环路与边缘环路，涉及DLPFC、OFC、ACC等区域。这些区域的损害会导致动机缺乏、认知惰性和自我激活缺陷。

3.2. 大尺度脑网络

淡漠还与认知控制网络（含DLPFC、背侧ACC）、凸显网络（含OFC、腹内侧前额叶vmPFC、前脑岛）及默认模式网络（含内侧前额叶mPFC、后扣带回PCC）的连接异常有关。这些网络分别调控执行功能、显著性检测与自我参照加工，其失调共同促成淡漠的多维表现。

3.3. 神经化学系统

多种神经递质系统参与淡漠的发病机制：

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  多巴胺系统：在奖赏加工与努力-代价决策中起核心作用，其功能下降与PD和AD的淡漠密切相关；

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  去甲肾上腺素系统：蓝斑核退化与神经退行性疾病中的淡漠相关；

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  胆碱能系统：梅纳特基底核功能障碍导致注意缺陷与认知淡漠；

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  5-羟色胺系统：可能通过ACC影响情感反应性，但证据尚不一致。

4. 鉴别诊断与评估工具

淡漠的诊断主要依赖临床评估，包括患者与照料者访谈、行为观察及标准化量表。需注意与抑郁、疲劳、认知障碍等鉴别：抑郁以情绪苦恼为核心，淡漠则为情感中性；疲劳主观感受疲倦但动机尚存；认知障碍可共存但属不同综合征。

常用评估工具包括：

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  淡漠评估量表（AES）：覆盖行为、认知与情感域，具有良好的信效度；

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  里尔淡漠评定量表（LARS）：适用于PD与额颞叶痴呆，具较高心理测量学效度；

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  神经精神量表淡漠子项（NPI-Apathy）：常用于痴呆，但为单维评估；

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  多维淡漠量表（DAS）：可区分不同亚型，适用于科研与临床。

5. 神经精神疾病中的淡漠

淡漠广泛存在于多种神经精神疾病中，其患病率、临床表现与神经基础因疾病而异：

5.1. 行为变异型额颞叶痴呆（bvFTD）

淡漠作为核心早期症状，患病率达70%–100%，表现为严重的社会兴趣丧失和行为启动困难，神经退行主要累及内侧前额叶、ACC与纹状体。

5.2. 精神分裂症

超过半数患者存在淡漠，属核心阴性症状，严重影响社会功能与治疗依从性，与DLPFC、ACC及基底节的结构和功能紊乱相关。

5.3. 重度抑郁障碍（MDD）

淡漠常与抑郁共存但可独立存在，表现为“无悲伤性动机缺乏”，神经影像显示腹侧纹状体、ACC及mPFC的低代谢状态。

5.4. 多发性硬化（MS）

患病率20%–50，执行功能缺损和额叶-皮质下通路脱髓鞘为其主要机制，淡漠可预测认知衰退与残疾进展。

5.5. 帕金森病（PD）

患病率20%–60%，与中脑边缘多巴胺通路变性相关，常独立于运动症状出现，并预测更快的认知功能下降。

5.6. 阿尔茨海默病（AD）

患病率高达80%，淡漠是MCI向痴呆转化的重要预测因子，与tau病理及ACC、VS功能障碍密切相关。

6. 治疗策略与临床建议

目前尚无特异性批准药物，管理需个体化并结合多学科方法。

6.1. 药物治疗

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  多巴胺受体激动剂（如普拉克索、罗匹尼罗）：对PD淡漠有效；

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  胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐、利斯的明）：对AD和PD痴呆有轻度改善；

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  甲基苯丙胺：短期改善AD淡漠，但对功能提升有限；

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  莫达非尼：用于MS和AD，可改善警觉和注意力；

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  安非他酮：多巴胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂，疗效不一致。

6.2. 非药物干预

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  运动疗法：有氧与抗阻运动可改善动机与日常功能；

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  认知刺激疗法（CST）：增强执行功能与参与度；

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  重复经颅磁刺激（rTMS）：针对前额叶刺激可显著持久改善淡漠；

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  环境调整与外部提示：减少被动行为，尤其适用于痴呆照护；

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  数字疗法：虚拟现实（VR）、移动健康设备及可穿戴传感器实现连续行为监测与个性化干预。

7. 未来展望

未来研究应聚焦于：

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  生物标志物驱动的分类策略，整合神经影像与分子标记（如tau PET、ASL灌注成像）；

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  数字表型与远程监测技术，通过智能设备实现淡漠的客观、实时评估；

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  新型药物开发，如D₃受体选择性激动剂、三重再摄取抑制剂及谷氨酸/食欲素调控剂；

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  方法学创新，包括跨文化验证工具、多维终点设置及照料者报告结局的整合。

8. 结论

淡漠是跨诊断神经精神疾病中的常见、多维且功能影响显著的综合征。其诊断需依托亚型框架与标准化工具，治疗应结合非药物与药物策略，并关注神经生物学基础与数字健康技术的整合。未来需推进精准医学研究，将淡漠作为主要终点，以改善患者功能与生活质量。