卒中后抑郁症状谱系与认知结局：基于焦虑和冷漠特征的异质性分析

本研究通过聚类分析揭示卒中后抑郁症状的异质性，识别出低抑郁症状、中度抑郁伴焦虑（NPI-Q评估）及高抑郁伴冷漠三种特征性谱系。高抑郁伴冷漠组基线蒙特利尔认知评估（MoCA）评分更低（16.0 vs. 21.5, adj.OR=0.91），且6个月后痴呆发生率显著升高（57.9% vs. 18.9%），凸显整合神经精神量表（CES-D/NPI-Q）对预测认知预后的临床价值。

　　

引言

卒中后抑郁症状作为常见的卒中后并发症，具有高度异质性，其与认知功能的关联机制尚未明确。既往研究提示抑郁、焦虑和冷漠等症状常共存但可能具有不同的神经生物学基础。本研究通过整合流行病学研究中心抑郁量表（CES-D）及神经精神量表问卷（NPI-Q）中的焦虑和冷漠条目，采用聚类分析方法探索卒中后抑郁症状的潜在亚型，并分析其与基线临床特征和6个月认知结局的关联。

方法

研究纳入2019年至2022年间连续收治于意大利米兰Luigi Sacco医院卒中单元的急性脑血管事件患者。所有患者在出院6个月后接受标准化神经精神评估。基线数据包括人口统计学特征、血管危险因素、卒中类型（缺血性卒中、短暂性脑缺血发作TIA、脑出血等）以及美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。通过16项老年认知衰退知情问卷（IQCODE）评估卒中前认知状态，使用NPI-Q收集卒中前抑郁症状信息。急性期认知功能采用蒙特利尔认知评估（MoCA）测量，并根据国家常模数据调整。

神经影像评估涵盖计算机断层扫描（CT）或1.5特斯拉磁共振成像（MRI）。采用全球皮质萎缩（GCA）量表量化脑萎缩程度，van Swieten量表（CT）和Fazekas量表（MRI）评估白质高信号严重程度。同时记录皮质表面铁沉积（CSS）和脑微出血（CMB）的存在情况。

随访评估包含CES-D量表抑郁症状筛查和NPI-Q中焦虑与冷漠维度的评定。认知功能通过涵盖记忆、视空间能力、语言、注意力/执行功能四大领域的神经心理学测试电池评估，采用等效分（ES）系统进行标准化判读。卒中后认知障碍（PSCI）分为轻度认知损害（MCI）和痴呆：MCI定义为至少两个测试项目ES≤1且无日常生活功能受损；痴呆需满足测试结果异常合并功能损害或因认知缺陷无法完成测试。

统计分析采用k均值聚类法，将CES-D、NPI-Q焦虑和冷漠分数标准化后纳入分析，预设聚类数为3。通过多变量逻辑回归模型分析各聚类谱系的基线预测因子，并比较组间认知结局差异。

结果

研究最终纳入189例患者（中位年龄75.4岁，62.4%为男性，80.4%为缺血性卒中）。聚类分析识别出三种抑郁症状谱系：

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  谱系A（低抑郁症状，n=108）：抑郁、焦虑及冷漠症状均较轻；

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  谱系B（中度抑郁伴焦虑，n=41）：抑郁症状中等程度合并显著焦虑；

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  谱系C（高抑郁伴冷漠，n=40）：抑郁症状严重且伴随显著冷漠。

基线特征分析显示，谱系C患者卒中前抑郁症状发生率更高（43.2% vs. 21.0%）、受教育年限更短（8年 vs. 11年），急性期MoCA原始分（16.0 vs. 21.5）和调整分（18.1 vs. 22.0）均显著更低，全球皮质萎缩评分更高（12.0 vs. 10.0）。多变量模型证实，相较于谱系A，谱系C的基线MoCA评分每增加1分，归属该谱系的概率降低9%（adj.OR=0.91）；而谱系B的全球皮质萎缩程度显著低于谱系A（adj.OR=0.92）和谱系C（adj.OR=0.89）。

认知结局方面，谱系C患者6个月时痴呆发生率最高（57.9%），显著高于谱系A（18.9%）和谱系B（23.1%）。功能评估显示谱系C改良Rankin量表（mRS）评分更高（中位数2分）且残疾比例达60.0%。认知域分析表明，谱系C存在更严重的语言功能损害（36.8% vs. 19.6%）和执行功能/注意力损害（75.7% vs. 54.4%），而谱系A与谱系B在各认知域损害率上无显著差异。

讨论

本研究证实卒中后抑郁症状存在异质性亚型，其中高抑郁伴冷漠谱系与基线认知受损、皮质萎缩及不良认知预后密切相关。该谱系特征与额叶-皮质下环路损伤机制一致，提示其可能作为血管性认知损害的神经精神标志。相反，中度抑郁伴焦虑谱系与较低脑萎缩程度相关，且认知结局与低抑郁组无显著差异，表明焦虑症状可能更多反映卒中后心理适应过程而非神经退行性改变。

研究的局限性包括样本量较小、缺乏长期随访数据及未详细记录卒中史与精神类药物使用情况。此外，神经影像评估未纳入腔隙灶和血管周围间隙等小血管病标志物。未来需通过纵向设计和多中心队列验证本研究发现的普适性。

结论

通过整合焦虑与冷漠维度，本研究揭示了卒中后抑郁症状的异质性神经精神本质。不同症状谱系具有独特的基线预测因子和认知结局模式，强调多维评估对临床分层管理和预后判断的重要性。高抑郁伴冷漠谱系可作为卒中后认知衰退的高危标志，需优先纳入个体化干预策略。