脊髓电刺激术后并发上臀神经病变的辅助性外周神经刺激治疗：一项真实世界病例系列研究

本刊推荐：针对脊髓电刺激(SCS)术后仍出现外周神经源性局部疼痛的临床难题，研究团队开展了微植入式脉冲发生器(micro-IPG)外周神经刺激(PNS)治疗上臀神经病变的回顾性研究。结果显示21例患者术后6个月疼痛评分降低71%，91%患者达到≥50%疼痛缓解，且生活质量显著改善。这项研究为SCS术后难治性疼痛提供了创新性的联合神经调控解决方案。

　　

在慢性疼痛治疗领域，脊髓电刺激(Spinal Cord Stimulation, SCS)已成为治疗神经病理性疼痛的有效手段，但其主要针对大面积疼痛区域的治疗特性，使得其对局部外周神经源性的疼痛往往难以完全覆盖。临床上经常出现这样的情况：患者在接受成功的SCS治疗后，虽然原有的疼痛得到良好控制，却又出现了新的局部性疼痛问题，这种疼痛通常源于特定的外周神经损伤。其中，上臀神经(Superior Cluneal Nerve)病变就是一种容易被忽视却又相当棘手的疼痛综合征。

上臀神经起源于腰神经丛，跨越髂嵴分布至下背部和臀上部区域。当这条神经受损时，会产生与腰椎疾病、神经根病变、坐骨神经痛或骶髂关节疼痛相似的症状，极易造成误诊。更复杂的是，在已植入SCS设备的患者中，机械性损伤或神经损伤可能引发这种局部疼痛，但这并不代表SCS治疗失效。传统的药物治疗或SCS参数调整往往难以解决这类问题，使得患者不得不长期忍受疼痛折磨，生活质量受到严重影响。

针对这一临床挑战，研究人员开展了一项创新性研究，探索将外周神经刺激(Peripheral Nerve Stimulation, PNS)作为SCS的辅助治疗手段的可能性。这项研究发表在《Neuromodulation: Technology at the Neural Interface》期刊上，首次报道了使用PNS治疗SCS术后并发上臀神经病变的病例系列研究结果。

研究采用回顾性病例系列设计，纳入21例已有成功SCS治疗但新发上臀神经相关疼痛的患者。所有患者均使用Nalu微植入式脉冲发生器(micro-IPG)系统进行PNS治疗，该设备已获得美国FDA批准用于PNS和SCS适应症。研究方法包括详细的临床诊断评估、7天PNS试验期、永久植入手术以及术后3个月和6个月的随访评估。主要结局指标包括采用10分数值评分量表(NRS)评估的平均疼痛评分变化、疼痛缓解≥50%的应答率以及患者预设的生活质量目标达成情况。

患者诊断依据国际惯例，结合病史、体格检查并排除其他下背痛病理因素。体格检查包括沿髂嵴触诊压痛、Tinel试验检查神经分布区感觉异常、感觉测试评估异常感觉或麻木，以及评估腰椎和多平面运动时的症状加重情况。通过直腿抬高试验排除腰椎神经根病变，通过屈曲、外展和外旋(FABER)试验评估髋关节病理、骶髂关节功能障碍或髂腰肌紧张。

结果

患者特征与植入情况

研究共纳入21例接受永久PNS植入治疗上臀神经病变的患者，平均年龄78.1岁(范围68-89岁)，61.9%为女性。71.4%的患者有既往背部手术史。基线时平均疼痛评分为8.9(范围8-10)。所有患者均成功通过PNS试验并接受了永久性micro-IPG系统植入，无严重不良事件或设备相关效应发生。

疼痛缓解效果

术后3个月随访时，患者平均疼痛评分降至2.5(范围1-4)，平均疼痛减轻71.7%，所有患者(100%)均达到≥50%疼痛缓解的应答标准。术后6个月时，患者平均疼痛评分为2.7(范围1-6)，平均疼痛减轻71.0%，90.5%的患者维持≥50%疼痛缓解。所有患者均报告部分或全部预设生活质量目标得到改善。

安全性及特殊情况

6个月时，1例患者因治疗盘粘性背衬导致的皮肤刺激、健康状况差和多种合并症而关闭刺激器被归类为无应答者。另1例患者因处理其他医疗合并症关闭设备约3个月，但后续已恢复使用。还有1例患者报告仍感疼痛，该患者继续使用设备并已重新编程。无严重不良事件或不良设备效应的报告。

讨论与结论

本研究首次报道了在SCS治疗成功患者中使用PNS治疗上臀神经病变的病例系列，结果表明PNS激活后不久即可有效减轻疼痛，且对大多数患者的疗效可持续至6个月。这一发现支持了先前关于PNS治疗上臀神经病变有效的证据，包括病例研究和回顾性单中心研究。同时，本研究也支持并扩展了现有文献中关于在已有SCS设备患者中成功使用辅助性PNS植入的个案报道。

值得注意的是，在SCS基础上加用PNS似乎不需要额外的随访或特殊患者管理考虑，且无严重不良或设备相关事件发生。所有患者均报告生活质量改善，其中许多患者基线功能严重受限。

技术讨论部分强调了患者选择的重要性：患者的疼痛应稳定且对常规医疗管理无反应。在考虑PNS前，应尝试通过重新编程SCS设备来解决疼痛。植入方法方面，虽然PNS是成熟的治疗方式，但靶向上臀神经代表了新的应用方向。该技术因解剖标志一致而易于掌握，可在荧光镜引导下完成。

研究还特别澄清了PNS与外周神经场刺激(Peripheral Nerve Field Stimulation, PNFS)的区别：PNS中电极被植入靠近特定神经的位置进行长期治疗，而PNFS中电极被浅表放置且通常为有限时间治疗广义疼痛"场"。美国FDA将PNS设备归类为可植入设备，而PNFS设备归类为非植入设备，类似于经皮或 percutaneous 电神经刺激设备。

这项病例系列研究说明了辅助性PNS治疗在处理SCS未能解决的局部疼痛方面的价值，并表明这是治疗上臀神经病变和减轻疼痛的可行方法。外部可穿戴设备耐受性良好，且不干扰SCS设备的常规操作或编程。研究结果为SCS术后出现局部神经性疼痛的患者提供了新的治疗思路，展现了联合神经调控技术在复杂疼痛管理中的广阔前景。