综述：超越表象：22-24周胎龄婴儿的实用性皮肤护理指南

本综述深入探讨了胎龄≤24周早产儿的独特皮肤生理学及其临床护理挑战。文章系统回顾了皮肤屏障发育、环境（湿度）影响及常见医源性损伤（如MARSI和PI）的防治策略，强调了基于证据的个体化护理（如湿度管理、敷料选择、消毒剂安全性）对改善这群最脆弱患儿预后的紧迫性和重要性。

　　

引言

随着医学进步，胎龄早至22-24周的极早产儿在新生儿重症监护室（NICU）中的收治数量日益增加。这群婴儿占所有早产儿的比例不足1%，却贡献了超过50%的早产儿死亡率。他们的皮肤正处于快速发育的关键期，其结构功能的高度不成熟对出生后的生存构成了巨大挑战。文章旨在详细阐述这群婴儿的皮肤生理学，分析常见临床实践对预防和治疗医源性皮肤损伤的影响，并在现有证据的基础上，结合临床经验提供实用指导。

皮肤发育的生理学

早产儿皮肤主要由表皮和真皮构成。在胎龄20-25周期间，人类皮肤经历着迅猛的发育。此前，在胚胎向胎儿皮肤形态发生过渡期间（约孕8周），会形成双层表皮：基底层角质形成细胞和被覆其上的周皮层。周皮能保护表皮免受羊水潜在浸渍的影响。周皮大约在孕19-23周开始退化（因解剖部位而异），同时，扁平、角化的细胞开始出现在皮肤表面。这一角质化过程遵循头尾方向，头皮（20-21周）早于腹部（23-24周）。

皮肤通过结构蛋白、促炎和抗炎细胞因子、脂质、朗格汉斯细胞、酸性表面以及至关重要的解剖屏障——角质层（SC）来提供先天免疫。足月儿拥有约15层SC，而26周的早产儿可能仅有2-3层，胎龄<24周的婴儿可能部分缺乏SC。

因此，早产儿皮肤具有更高的脆弱性：经皮水分流失（TEWL）增加（伴随蒸发散热）、对外源性物质（如刺激物）的渗透性增强，并且吸收的物质可能产生全身性效应。这使得<24周的婴儿易发生皮肤创伤、感染、体温不稳、电解质紊乱和脱水。其皮内胶原蛋白的缺乏可能导致皮肤撕脱和压力性损伤。此外，他们缺乏胎脂的暴露，而胎脂对于酸性保护膜的形成、通过内源性脂肪酸掺入实现表面水合以及提供抗菌屏障都至关重要。

出生时不完善的皮肤屏障在一个月后相比足月儿仍然存在缺陷。出生后，皮肤屏障迅速变化，受环境（相对湿度变化、干燥应激）影响，皮肤表面逐渐干燥和/或随时间出现角质化。随着皮肤屏障的持续成熟，视觉上的干燥和脱屑是此过程的预期表现。丝聚蛋白是一种特定的表皮蛋白，它会随着外层SC水合作用的减少而发生蛋白水解，并在不同环境湿度下主要负责保持皮肤水合。

健康的皮肤表面呈酸性（酸性保护膜，pH ~4-6），这对于最佳的皮肤先天免疫功能至关重要。酸性pH有利于细菌稳态、共生菌定植并抑制金黄色葡萄球菌等病原菌。出生时皮肤pH较高，且对于<1000克的婴儿，其pH下降速度比更成熟、更大的婴儿更慢。<24周的婴儿可能在出生后4-8周或更长时间都无法达到酸性皮肤表面，因为这一过程的个体发育目前尚不清楚。

目前，皮肤护理实践对皮肤微生物组的影响尚不明确，并且在<24周婴儿中的研究极为匮乏。通常，皮肤微生物组因分娩方式而异，剖宫产婴儿的微生物组以母亲皮肤共生菌（葡萄球菌、链球菌、棒状杆菌等）为主，而经阴道分娩的婴儿则以母亲阴道菌种（乳杆菌和双歧杆菌）为主。其他因素如绒毛膜羊膜炎、产后环境（暖箱湿度和温度）、抗生素以及暴露于母乳还是配方奶都可能影响婴儿发育中的微生物组。早产儿皮肤的细菌多样性通常低于足月儿，但缺乏针对<24周婴儿的具体数据。

环境与<24周婴儿的皮肤护理

环境

婴儿出生后的物理环境显著影响皮肤功能，进而影响其生理机能。婴儿通常在两种环境中接受护理：一是相对湿度（RH）~70%至100%的暖箱内，用以减少TEWL并简化液体管理；二是在带有塑料罩的辐射保暖台下，该环境提供约40-50%的RH。这两种环境创造了不同的皮肤生理反应，因此需要不同的皮肤护理策略。在一种环境（如低湿度环境）中的最佳实践可能并不适用于另一种环境（如高湿度环境）。在将这些实践相互转化时需要谨慎。

高相对湿度暖箱环境中的皮肤护理

提供70-100%RH的闭式暖箱具有减少TEWL及相关热稳定性（通过减少蒸发换热）的潜在益处。TEWL与环境RH/水蒸气压力成反比，并在出生后3-7天内显著下降。处于70-100%RH环境中的婴儿在出生后立即表现出明显湿润的皮肤表面（具有更高的皮肤水合度）。减少TEWL及相关液体流失是有益的。此外，干燥应激（降低相对湿度，使其干燥）支持成熟/角质化并产生额外的SC层。研究表明，在85%RH环境中7天后，被转移到50%RH环境的23-25周婴儿，其TEWL显著低于维持在75%RH环境的婴儿，表明较低的暖箱湿度能促进更快速的成熟/角质化。

在高暖箱湿度条件下，一个重要的皮肤护理目标是降低皮肤表面水合度以帮助创造干燥应激。在此环境下，为减少皮肤表面水分（特别是在管路下方、被遮挡区域、皮肤褶皱处被加剧的情况），使用能“吸走”水分且无损伤的材料非常有价值，可为下层屏障成熟提供条件。这类材料包括非粘附性、水蒸气可渗透的软硅胶敷料，它们本用于其他情况（如伤口愈合）。在高湿度或遮挡条件下，非粘附性软硅胶敷料和泡沫敷料（如Mepilex? Light）能“吸走”水分，干燥皮肤，并创造屏障成熟所必需的干燥应激。皮肤褶皱和皱褶处需要特别关注，并需要深思熟虑的体位摆放以避免自我遮挡。这些敷料已被证明可减少接受无创通气婴儿面部口罩下的皮肤表面水分。然而，有些敷料，包括Mepitel? One（柔软、单面粘性透明硅胶，带有大穿孔），在高和极高湿度环境中会保留皮肤表面水分。不推荐在管理皮肤水合以减少皮肤损伤的背景下使用Mepitel One等会保留水分的敷料。完全封闭且不能吸走水分的材料可能会保留过多皮肤水分，导致浸渍并延缓屏障形成。应谨慎确保所选材料能适当管理水分。

“无创伤”敷料/泡沫可裁剪以适应最受关注的区域（腋窝、肘窝、颈褶），并推荐预防性使用以最大程度减少因活动和摩擦造成的损伤。相比之下，不推荐使用半透膜敷料和水胶体敷料，因为它们具有很高的表皮剥脱风险，尤其是在没有使用粘胶去除剂的情况下移除时。

低相对湿度环境中的皮肤护理

需要个体化的基于皮肤状况的程序来改善过度水分流失、维持表面水合并促进最佳酸性保护膜的形成。在低RH环境（如辐射保暖台）下管理的婴儿可能因水合不足而易出现过度增生、脱屑、异常脱屑和裂开。因此，治疗策略包括应用特定的外用剂以帮助减少干燥和维持水合。有使用辐射保暖中心的中心报告，定期应用Sween 24?（一种基于二甲硅油和甘油的保湿霜）有益。TEWL的减少有助于表皮水分在皮肤表面积聚，水合上层SC。穿孔、非吸收性敷料如Mepitel?或UrgoTul?也有助于表面水合。研究表明，天然油（如椰子油）可减少>24周婴儿的TEWL。基于凡士林的疗法用于减少TEWL，曾与501-750克及24-26周婴儿的皮肤损害增加和医院感染相关，并且在一项涵盖全球840个NICU的研究中，与<28周婴儿的皮肤损伤增加相关。鉴于特定的环境条件，需要进一步的研究来确定最有效的皮肤水合管理策略。

皮肤护理干预措施与未成熟的皮肤屏障

产品和常规护理程序对<24周婴儿的皮肤产生影响。以下部分回顾了相关建议的证据基础。

与皮肤接触的纺织品

NICU中最常用的织物是棉花；它天然、对皮肤温和且具有吸湿性。虽然部分水分会被蒸发，但棉花确实会锁住水分。护理人员必须意识到并定期检查下层织物是否潮湿。一个增强吸湿、垂直蒸发和皮肤干燥过程的临时解决方案是在潮湿、渗液区域和皮肤褶皱处应用蒸气可渗透的聚氨酯泡沫（例如：Mepilex Light?）。吸走水分将有助于生理性皮肤角质化和SC形成。

其他可用纺织品包括羊毛、聚酯、竹纤维或亚麻。羊毛以其绝缘性著称；它透气且吸湿，特别是较软的美利奴羊毛，但其潜在刺激性高，因此不推荐。聚酯材料吸湿性不佳，导热性较低，且不能有效地将水分垂直湿透至环境，以在皮肤和环境之间实现安全的气体交换。亚麻是一种天然纤维，以其透气性和出色的吸湿性著称，但其质地粗糙，可能具有刺激性。目前有研究关注各种聚合物织物，如Gore-Tex及其在截肢者中的成功应用以及假肢的皮肤保护。最优的纺织品可能需要是多层的，内层为针织结构以将水分从皮肤引走，外层则用于垂直蒸发水分并维持热绝缘。

消毒剂

消毒剂虽然对病原体有毒，但可能对活细胞（即角质形成细胞、成纤维细胞）造成局部损伤，并可能被全身吸收。葡萄糖酸氯己定（CHG）是一种阳离子双胍表面活性剂，能与皮肤蛋白质共价结合，破坏细胞膜，进入并沉淀细菌细胞质。较高浓度可诱导真菌细胞死亡。在<24周婴儿中使用CHG的担忧包括全身吸收的影响和局部细胞毒性。聚维酮碘（PI）具有杀菌、杀真菌、杀病毒和杀孢子作用。它能破坏膜脂肪酸和表面蛋白的稳定性。在<24周婴儿中使用PI的担忧包括全身吸收、碘摄入甲状腺调节不良以及可能导致暂时性甲状腺功能减退。酒精类溶液具有快速的抗菌活性，但因快速蒸发、效力短暂、显著的皮肤吸收、皮肤烧伤和坏死而引发担忧。

尚未有针对<24周婴儿的这些消毒剂的随机对照试验。Kieran等人发现，在304名<31周的婴儿中，2%CHG（溶于70%异丙醇）与10%PI在导管相关血流感染（CR-BSI）方面无差异。皮肤不良反应相似，但更多接受PI治疗的婴儿出现甲状腺功能异常。该研究效力不足，未能检测出主要结局的差异。类似地，ARCTIC研究评估了2%CHG（溶于70%异丙醇）与2%水性CHG在23-33周婴儿中的比较疗效，发现两种消毒剂均安全，但因总体导管定植率低而效力不足。

美国疾病控制与预防中心的指南指出，对于<1000克或<2周龄的新生儿使用CHG是一个“未解决的问题”，无法推荐。然而，在进行有创操作前进行皮肤消毒是护理<24周婴儿的临床医生的常规做法。由于消毒剂的效果不仅取决于其选择，还取决于其操作应用和清除的各个方面，建议在常规消毒时，临床医生应清洁尽可能小的区域，尽量减少与脐周或插入点周围皮肤的接触。由于皮肤对剪切力高度敏感，最好采用轻柔的按压吸干而非擦拭。将消毒剂保留在华通胶和脐带残端上。接触时间应限制在清除多余液体所需的最短时间。尝试用水或生理盐水额外清除已被证明是无效的，因为全身吸收发生迅速，且CHG与组织蛋白共价结合。

次氯酸（HOCl）是一种内源性物质，由活化的中性粒细胞通过线粒体爆发产生。它是一种非特异性氧化剂，能破坏微生物的细胞壁和膜。市售的稳定HOCl溶液pH值在3.5至6之间。为避免被pH超过5.5时产生的次氯酸根阴离子污染，应使用酸性pH范围的HOCl。HOCl的酸性pH范围与健康皮肤的酸性保护膜相似，并能改善皮肤完整性。

HOCl广泛用于多个行业。动物摄入安全，用于眼部护理安全，且对各种细胞系无毒。一些研究人员认为，pH为5的HOCl是无菌水的安全替代品。其在成人中的应用激增，被伤口协会推荐为头号安全消毒剂。儿科和新生儿病例报告支持其易于应用、看似安全的结果和有效性，特别是在伤口清洁方面。缺乏在新生儿中比较CHG、PI和HOCl的研究以及HOCl的大型安全性试验；这两者都是必需的，因为HOCl可能是当前选择中更安全的消毒剂替代品。

润肤剂应用

由于（1）皮肤屏障不成熟，（2）环境影响，（3）润肤剂类型的显著差异，以及（4）作用机制的知识缺口，在<24周婴儿中应用润肤剂是一个复杂的话题。特定的润肤剂，包括某些天然油，有潜力增强表皮屏障、减少TEWL、降低感染率，并通过吸收脂肪酸或将脂肪酸掺入表皮角质形成细胞来提供营养。一篇考克兰综述回顾了在高收入国家进行的8项RCT，结论是使用润肤剂对侵袭性感染或死亡率没有影响。天然油，特别是冷压椰子油，因其高抗菌和抗炎的月桂酸含量，据报道在早产儿中是安全的。最近的一项系统评价和荟萃分析调查了局部应用润肤油在预防早产儿感染方面的有效性。该分析包括11项RCT，发现接受润肤油按摩，尤其是椰子油按摩的婴儿，感染风险降低了21%。由于缺乏针对<24周婴儿的研究，目前不推荐常规使用润肤剂和天然油。一项正在澳大利亚和新西兰进行的实用性、整群随机、双臂、多中心、3期临床试验COSI-2，目前正在研究椰子油在预防<28周婴儿败血症方面的效用。

沐浴

虽然许多研究涉及较大新生儿的沐浴，但针对<24周新生儿的数据极少。沐浴会增加血流动力学和行为不稳定性。沉浸式沐浴最能最大限度地减少生理应激、减少低体温并提高耐受性。然而，对于这个人群来说，在几周内都不可行。建议对小于28周的婴儿使用仅用体温温度的生理盐水或无菌水进行轻柔的海绵擦洗。

校正胎龄（CGA）30周后，可能可以耐受包裹式沉浸沐浴或快速的包裹式海绵擦洗。在CGA 28周后，每4-7天沐浴一次可能足够，因为研究未显示与更频繁沐浴相比细菌定植增加。

医源性皮肤损伤

<24周婴儿未成熟的皮肤屏障使他们在维持生命的干预措施（如中心静脉置管、插管、监测和常规护理）期间易受损伤。一项对100名26-42周新生儿在出院后16-29个月的随访研究发现，59%有轻微疤痕，11%有美观/功能上显著的疤痕。皮肤功能和结构的不成熟以及真皮和表皮间粘附力减弱是导致新生儿医源性粘胶相关性皮肤损伤（MARSI）的最重要因素。

MARSI

粘胶产品的反复粘贴和移除导致MARSI发生率高达40%。表皮剥脱、皮肤撕脱和刺激性接触性皮炎是这些损伤的主要类型，而张力性水疱、变应性接触性皮炎和浸渍发生频率较低。粘胶移除是新生儿皮肤破损的主要原因，一项大型研究中胶带移除贡献了所有损伤的17%。表皮剥脱是MARSI的一个亚型，可能发生在丙烯酸酯薄膜和水胶体敷料使用时。不推荐使用基于丙烯酸酯的半透膜（如Tegaderm）来促进屏障成熟。不应使用粘合增强剂如Mastisol?液体粘合剂，因为它们会增加表皮剥脱的风险。

在所有粘胶剂下使用非酒精液体屏障膜，待其干燥后再放置敷料，可显著减少MARSI。建议将保护膜的使用限制在器械、敷料和胶带下方，每2-3天应用一次。推荐使用水凝胶电极和硅胶背衬的粘胶剂，以及用于固定鼻胃管、外周静脉导管和套管的最新代硅胶产品。它们也可用作敷料的边界，定期揭开进行评估和更换。硅胶粘合剂非常适用于固定脑监测电极，因为它们能很好地粘附在头发上，并且可以以最小的不适感移除。

推荐对所有粘胶剂使用硅胶基粘胶去除剂（喷雾、液体、乳液、湿巾）；它能释放粘合而不留残留物，允许立即重新定位敷料，并且无需疼痛或损伤角质层即可完全移除。敷料移除技术，如稳定皮肤并以低角度将胶带/敷料自身卷起，可能减轻MARSI。

压力性损伤（PI）

传递的压力会使细胞骨架变形， obstructs blood flow, and causes ischemia, inflammation, and cell death。目前尚无关于<24周婴儿PI发生率、严重程度和因果关系的报告。理解常规护理中压力所起的作用是一个重要的优先事项。在较大的婴儿和儿童中，大多数PI与器械相关，且非侵入性呼吸接口是主要原因，其次是外周静脉导管 hub、血氧饱和度探头和脑电图导联。当在年龄较大的婴儿中预防性放置泡沫或硅胶敷料时，PI的发生率和严重程度会降低。对于接受无创通气（如持续气道正压通气、鼻 prongs）的婴儿，应检查器械下的皮肤（每4-6小时），轮换或重新安置界面以避免持续压力，并使用适当的填充/敷料进行压力再分布。应考虑使用专门为早产儿面部形状设计的设备。

伤口护理产品

伤口护理的目标是促进愈合，同时保护周围皮肤并管理渗液。产品选择应基于伤口特征（如渗液量、是否存在坏死组织）。表1总结了常用伤口产品及其特性。

未来研究方向

文章最后提出了未来研究的重点方向，包括：1. 确定<24周婴儿皮肤屏障成熟的最佳湿度范围和下降速度；2. 评估不同环境湿度下外用剂（润肤剂、油类）的安全性和有效性；3. 开发针对该人群的安全有效的皮肤消毒方案；4. 量化不同护理环境下的PI负担并测试预防策略；5. 开发针对早产儿面部形状、具有改进压力再分布功能的非侵入性呼吸设备；6. 识别对人类细胞安全且无不良全身效应的抗菌消毒剂；7. 识别并促进开发适用于<24周婴儿独特皮肤个体发育的特定皮肤接触和护肤产品（包括寝具、用于常见监测设备或有创管路和气道的粘胶剂及敷料）；8. 推动RCT以解答与<24周婴儿皮肤护理实践相关的具体问题。

临床实践建议总结

1. 1.

   向跨学科团队的所有成员提供关于≤24周婴儿独特皮肤生理学和功能差异的教育。

2. 2.

   根据护理环境制定单位的湿度指南。如果使用闭式暖箱，考虑在最初3-7天使用高湿度（80%及以上）。根据个体胎龄和临床参数，在接下来的2-3周内将湿度逐渐降至40-50%。

3. 3.

   考虑使用吸湿敷料（Mepilex Light）以最小化皮肤水合，特别是在褶皱和遮挡区域周围。

4. 4.

   不推荐在高湿度环境中预防性使用润肤剂。

5. 5.

   对于该人群使用特定消毒剂的数据不足，无法给出推荐。最小化暴露于消毒剂的区域并避免泼洒。如有，使用带有针对性涂抹器的单包装。考虑在操作后用生理盐水清洁周围区域以去除残留溶液。如果使用葡萄糖酸氯己定（CHG），使用最低浓度， preferably in aqueous preparation。

6. 6.

   使用硅胶基无创伤敷料、泡沫和胶带以最小化MARSI。

7. 7.

   在所有粘胶剂下使用非酒精液体屏障，待其干燥后再放置敷料。使用硅胶基粘胶去除剂移除敷料。

8. 8.

   制定皮肤评估和压力性损伤预防指南，并利用单位 champion 支持指南的实施。