综述：睡眠与昼夜节律紊乱与围产期焦虑的关联

本综述系统回顾了睡眠与昼夜节律紊乱（sleep and circadian rhythm disruption）在围产期焦虑（perinatal anxiety）中的作用。现有证据表明，孕期失眠症状（insomnia symptoms）与焦虑存在显著共病及预测关系，而针对失眠的认知行为疗法（CBTI）在孕期干预中显示出潜在焦虑缓解效益。昼夜节律指标（如褪黑素相位melatonin phase）与焦虑的关联仍需深入探索。本文为围产期精神健康干预提供了重要视角。

　　

围产期既是充满喜悦与期待的非凡时刻，也是精神病理学风险升高的重要阶段。相较于围产期抑郁，围产期焦虑长期以来未受到足够关注。然而其患病率相当高，约15%的女性在孕期经历焦虑障碍，9%-17%在产后经历焦虑障碍。某些特定焦虑障碍的比率更高，例如约9%的女性在产后前6个月内会患上强迫症（OCD），其患病率远高于普通人群的~1%。此外，15%-24%的围产期女性经历具有临床意义的焦虑症状，许多女性报告在产后期间出现新发或加重的焦虑症状。因此，围产期是焦虑症状和障碍的一个独特风险窗口期。

围产期焦虑作为一个重要的公共卫生问题，与一系列不良母婴结局相关。对母亲而言，它与共病进食障碍、自杀风险及更高的分娩恐惧有关。对婴儿而言，其不良影响既近且远。近期影响包括早产风险、较低的阿普加评分（Apgar scores）、更高的分娩并发症几率以及更低几率和更短持续时间的母乳喂养。长期来看，围产期焦虑与儿童不良的情绪和行为健康结局相关，例如较低的社交情绪发展、更高的内化和外化症状以及更高的冲动性。这些轨迹可能部分源于围产期焦虑对早期母亲养育行为的影响，它确实与较低的母婴联结和母亲对婴儿的反应性相关联。

睡眠与昼夜节律紊乱：候选风险因素

鉴于围产期焦虑的高患病率及相关后果，识别可改变的风险预测因子以用于治疗至关重要。睡眠和昼夜节律紊乱是围产期焦虑的一个候选预测因子。睡眠在认知和情绪功能中扮演关键角色。睡眠紊乱可指睡眠连续性的破坏（如睡眠时长不足、低睡眠效率）、睡眠架构的改变（如各睡眠阶段的时间占比），或睡眠的主观体验（如失眠症状、感知的睡眠质量）。在围产期文献中，睡眠评估主要集中于主观睡眠时长、睡眠质量和失眠症状，部分研究也使用了体动记录仪（actigraphy）和多导睡眠监测（polysomnography）等客观测量方法。

人类的生理和行为，包括睡眠，在24小时内以内源性昼夜节律钟驱动的方式呈节律性变化。昼夜节律紊乱可通过节律钟标志物的时间（timing）、振幅（amplitude）和/或协调性（alignment）来指示。节律钟的时间可使用褪黑素（melatonin）等生物标志物评估，或通过睡眠时间和时型（chronotype）等指标来估算。节律钟由光照暴露（light exposure）导引，因此，对光照的评估也有助于理解昼夜节律紊乱。

值得注意的是，睡眠和昼夜节律的改变是围产期的特征性变化。使用主观测量方法的研究表明，从孕早期到孕晚期，失眠症状增加，睡眠质量下降。使用客观测量方法的研究进一步发现，整个孕期睡眠时长、睡眠效率和深度睡眠时间减少，随后在产后早期由于婴儿照护需求，睡眠时长急剧减少。现有研究结果也提示围产期昼夜节律标志物发生变化，但结果不如睡眠研究结果一致。与孕前相比，就寝时间在孕期逐渐提前。关于产后睡眠时间的研究结果不一：一项研究发现，产后2-4周的起床时间显著晚于孕晚期，随后在12-16周和12-15个月时显著提前；而另一项研究发现，与孕晚期相比，产后24个月内就寝时间、起床时间以及时型都逐渐提前。然而，在没有昼夜节律生物标志物的情况下，孕期睡眠时间的变化可能反映了内稳态睡眠驱动的改变，而产后睡眠时间的变化可能反映了为补偿夜间照护导致的睡眠损失而进行的睡眠分配调整。

重要的是，作为人体昼夜节律钟的主要生物标志物，褪黑素在围产期确实表现出变化。褪黑素总输出量在孕期增加，并在分娩后大幅下降。褪黑素输出的变化可能导致其振幅的变化，尽管这些研究未评估振幅。然而，一项将产后4-10周的女性与未生育对照组进行比较的研究也发现，产后女性的褪黑素输出较低，包括相对于基线的上升百分比较低，提示褪黑素振幅减弱。迄今为止，只有一项研究探讨了围产期昼夜节律褪黑素相位的变化，发现从孕晚期到产后6周，褪黑素 onset 延迟了约42分钟，睡眠 onset 与褪黑素 onset（DLMO）之间的相位角缩短，表明昼夜节律失调（circadian misalignment）增加。

现有文献表明，围产期是睡眠与昼夜节律紊乱以及新发或加重焦虑的风险期。围产期焦虑对母婴的不良后果凸显了识别其可改变风险因素的必要性。鉴于大量研究将睡眠与昼夜节律紊乱与普通人群的焦虑联系起来，本综述考察了现有关于睡眠与昼夜节律紊乱与围产期焦虑关联的研究，以及行为睡眠与昼夜节律医学在围产期的应用。

妊娠期睡眠与昼夜节律紊乱与焦虑的关联

多项研究发现妊娠期主观睡眠紊乱与焦虑存在同时性关联，且在孕晚期的关联最为一致。的确，更高的焦虑与孕晚期的更长入睡潜伏期、更多的夜间觉醒、更低的睡眠质量、更严重的总体睡眠紊乱以及更高的失眠症状相关。在孕中期，一些研究表明更高的焦虑与更严重的总体睡眠紊乱和更高的失眠症状相关；然而，其他研究未发现孕中期焦虑与总体睡眠紊乱或睡眠质量存在关联。最后，在孕早期，更高的焦虑与更短的睡眠时长和更严重的总体睡眠紊乱相关。此外，那些考察了所有三个孕期主观睡眠紊乱与焦虑关联的研究发现，更高的焦虑与更短的睡眠时长、更低的睡眠质量以及更高的失眠症状相关。

值得注意的是，这些关联在健康孕妇和社区孕妇（即包括有或没有身体和/或心理健康问题的个体）中均被观察到，表明主观睡眠紊乱与焦虑之间的联系不能完全由既存病理解释。然而，在临床样本中也观察到了类似效应，因为更高的失眠症状与寻求精神科诊疗的孕妇的更高担忧程度相关，并且患有与压力相关的睡眠紊乱的孕妇更可能筛查出广泛性焦虑障碍和创伤后应激障碍阳性。

相比之下，少数使用客观睡眠测量方法（即体动记录仪）的研究未发现客观睡眠与妊娠期焦虑存在关联。妊娠期睡眠紊乱与焦虑的关联可能更强烈地与睡眠的主观方面（如感知质量）相关，而不是与体动记录仪测量的睡眠连续性方面相关。或者，主观睡眠紊乱可能代表了实际睡眠和心理困扰的结合，这或许可以解释主观与客观睡眠测量在焦虑关联上观察到的差异。需要结合使用主观和客观睡眠测量方法的进一步研究来理解这些不一致的发现。同样，很少有研究考察昼夜节律紊乱指标作为妊娠期焦虑的相关因素。一项测量时型的研究未发现其与孕晚期焦虑存在关联。另一项研究发现自我报告的光照暴露与焦虑无关，尽管在孕晚期更多的晚间光照暴露与更高的感知压力存在关联。

孕期睡眠与昼夜节律紊乱与产后焦虑的前瞻性关联

研究也一致观察到孕期失眠症状与产后焦虑之间存在前瞻性关系。孕期失眠预测了产后一般性焦虑的增加，以及产后强迫症和创伤后应激障碍症状。类似地，轨迹分析表明，具有失眠轨迹的围产期女性比处于阈下或无失眠轨迹的女性报告更高的产后焦虑。孕期睡眠质量与产后焦虑的前瞻性关联结果不一。一些研究发现孕期更差的睡眠质量预测更高的产后焦虑，而另一些研究则未发现这种关联。关于睡眠时长的前瞻性研究发现，孕期更短的主观睡眠时长预测更高的产后焦虑，但并非所有研究都重复了这一发现。

关于昼夜节律紊乱指标与产后焦虑的前瞻性关联的研究非常有限。一项研究发现，孕晚期更晚的睡眠中点（客观测量）与产后6周更高的焦虑症状相关。另一项研究测量了孕期褪黑素节律，发现从孕晚期到产后6周，褪黑素相位延迟与产后6周更高的焦虑症状相关，但仅在社会经济地位较低的女性中如此。这些发现表明，可能需要昼夜节律的生理测量指标（如褪黑素相位）来揭示昼夜节律紊乱对易感女性产后焦虑的潜在影响。

产后睡眠与昼夜节律紊乱与焦虑的关联

探讨产后期间睡眠与昼夜节律紊乱与焦虑关联的研究较少，但研究结果同样指向睡眠紊乱与更高焦虑之间的关联。在有抑郁史的女性中，更严重的总体睡眠紊乱与产后1至6个月内更高的焦虑相关，更短的主观睡眠时长与更高的焦虑相关，尤其是在产后早期；然而，睡眠时长并不能前瞻性地预测产后焦虑。此外，那些在产后长达6个月内持续报告高主观睡眠紊乱的女性，比那些低或睡眠紊乱轨迹增加的女性焦虑程度更高。与孕期缺乏客观睡眠与焦虑关联的证据相反，更高的客观睡眠后觉醒时间（即入睡后保持清醒的时间）预测产后期间更高的焦虑症状，尽管该效应处于趋势水平。

也有初步证据表明昼夜节律紊乱与产后焦虑存在联系。一项使用多种方法评估睡眠和昼夜节律的研究发现，更大的主观生物节律紊乱和更高的夜间平均活动水平（通过体动记录仪测量）与产后1至12周内更高的焦虑相关。该研究还发现更早的平均光照暴露时间（即平均光照暴露的中心时间）与更高的焦虑相关，特别是在产后6-12周。相比之下，一项研究未发现产后女性的睡眠时间与焦虑存在关联。这些发现凸显了需要额外的工作来理解睡眠与昼夜节律紊乱在产后焦虑中的作用。

睡眠与昼夜节律紊乱导致围产期焦虑的潜在机制

睡眠与昼夜节律紊乱对生理、认知和情感功能具有已知的下游影响。这些影响可能指出了睡眠与昼夜节律紊乱导致围产期焦虑的推定机制。昼夜节律失调（circadian misalignment）发生在昼夜节律钟与社会需求不匹配和/或中枢（即脑）与外周（如肝脏、肌肉等）时钟不同步时。在夜间（如夜间照护期间）暴露于光照（人类中枢昼夜节律钟的主要时间线索）可能通过延迟昼夜节律钟而导致昼夜节律失调。焦虑相关障碍的多种理论机制，如单胺能信号和下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，都受昼夜节律控制和/或与昼夜节律系统相互作用。动物研究结果也显示，孕期昼夜节律失调会导致母体激素节律和昼夜节律基因表达的改变，并对后代产生不良后果。因此，昼夜节律紊乱的生理后果可能进而导致围产期焦虑。

睡眠的理论功能是通过长期突触增强（long-term synaptic potentiation）这一被称为突触稳态（synaptic homeostasis）的过程来巩固和组织清醒日积累的信息。在没有充足睡眠的情况下，突触超载可能部分由于神经元信噪比下降和可塑性降低而导致认知和情感功能缺陷。睡眠紊乱的这些认知和情感损害在普通人群中已得到充分证明。例如，先前工作表明睡眠不足会导致抑制控制能力和记忆编码能力缺陷，以及对负面刺激的情绪反应性增加和对压力源的主观压力感升高。因此，围产期女性所经历的已知睡眠紊乱可能产生类似的下游后果，从而增加焦虑的易感性。

值得注意的是，睡眠与昼夜节律紊乱是围产期的特征，而具有临床意义的焦虑则相对罕见。对这种不平衡的可能解释来自失眠的3P模型，该模型提出慢性失眠是由 predisposing（易感）、precipitating（促发）和 perpetuating（维持）因素共同作用产生的。的确，怀孕和分娩是发生失眠的常见促发因素。易感因素指的是增加失眠易感性的个体差异，例如神经质等人格特质。此外，个体对睡眠与昼夜节律紊乱的敏感性存在差异，这可能增加围产期焦虑的易感性。的确，先前在健康成年人中的工作表明，对睡眠剥夺和昼夜节律失调对认知表现影响的敏感性是特质性的。维持因素指的是为补偿睡眠损失而采取的、随时间推移维持失眠的行为。例如，白天小睡是补偿夜间照护导致的睡眠碎片化的常见策略，它与产后女性更多的睡眠后觉醒时间相关。此外，尽管很少有研究描述围产期个人光照暴露的特征，但现有研究结果表明产后女性暴露于不足的日间光照强度，这可能会加剧睡眠与昼夜节律紊乱。因此，现有文献提供了一些可能增加易感性和/或放大睡眠与昼夜节律紊乱负面效应的因素，这些因素可能进而导致围产期焦虑。

母亲睡眠紊乱对婴儿结局的影响

如上所述，已充分证实母亲在孕期和产后的焦虑与婴儿身体和心理健康的 adverse outcomes 相关。同样，母亲的睡眠与昼夜节律紊乱也与婴儿的不良结局相关。孕期更差的主观母亲睡眠紊乱预测18月龄时更差的婴儿睡眠，尽管一项在产后6周评估婴儿睡眠的研究未检测到这种预测效应。同样，更差的主客观产后母亲睡眠与更差的婴儿睡眠相关，尤其是在产后头几个月。孕期和产后的母亲睡眠紊乱也与更困难的婴儿气质相关。此外，孕期更晚的客观母亲睡眠时间和更高的母亲日间活动节律的日内变异性预测18月龄婴儿更高的外化症状，孕期失眠预测28月龄儿童更差的社交情绪发展。

母亲睡眠与昼夜节律紊乱对婴儿结局的下游影响可能通过生理机制发生，如神经发育。例如，孕期的客观睡眠不规律和更晚的睡眠时间分别预测新生儿较小的总皮质灰质和白质值以及较小的皮质下灰质体积。另一个非互斥的可能性是母亲睡眠与昼夜节律紊乱通过行为途径影响婴儿结局。的确，产后失眠与较低的母婴联结相关，而较低的产后睡眠规律性和更晚的睡眠时间与较低的客观评价的育儿质量相关。

行为睡眠与昼夜节律医学对围产期焦虑的影响

围产期失眠与焦虑症状之间的一致联系表明，针对失眠症状的治疗可能有助于减少围产期焦虑。失眠的认知行为疗法（CBTI）是一种行为睡眠医学治疗，能有效减少普通人群和围产期的失眠症状。除了治疗失眠，CBTI也被证明能减少普通人群的焦虑。然而，CBTI对围产期焦虑的减轻效果因研究样本和治疗交付时间而异。在患有失眠的孕妇中，孕期交付的CBTI能带来孕期中等到大幅度的主观和客观睡眠改善，以及中等的孕期焦虑减少。此外，孕期CBTI带来的失眠改善与 perseverative thinking 的减少相关。相比之下，一项对具有升高失眠症状的女性在孕期和产后交付CBTI的研究发现CBTI对产后焦虑症状没有影响；另一项对患有失眠的产后女性交付CBTI的研究同样发现对产后焦虑没有影响。此外，一项对健康女性在孕期和产后交付CBTI的研究也发现对孕晚期或产后的焦虑症状没有影响。总之，这些发现表明，通过CBTI改善失眠症状可能对孕期患有临床失眠的女性减少焦虑症状最有益，但对睡眠紊乱较轻的女性的产后焦虑症状影响较小。

光照疗法（light therapy）是一种时间疗法，涉及定时光照的应用，通常是晨间强光。尽管先前工作表明光照疗法能有效减少围产期抑郁，但其对围产期焦虑的疗效尚不明确。一项针对患有失眠的产后女性的研究指示其每天早晨完成20分钟光照疗法并尽量减少晚间光照暴露，结果发现与常规护理相比，焦虑没有显著变化。然而，尚无研究考察光照疗法对患有焦虑障碍的女性围产期焦虑的影响，尽管有初步证据表明更长时间（如1小时）的光照疗法能减少普通人群中患有焦虑相关障碍的成年人的焦虑症状。

围产期行为睡眠与昼夜节律医学的机遇

尽管结果不一，现有发现表明直接针对睡眠紊乱可能对围产期产生一些减轻焦虑的效果。行为睡眠与昼夜节律医学在围产期可能特别可取，因为孕妇报告更偏好CBTI而非药物或针灸来治疗失眠。此外，污名化和担心被视为“不称职的母亲”被认为是寻求围产期焦虑治疗的障碍；因此，针对睡眠和昼夜节律的治疗可能为围产期女性提供一个更容易进入心理健康护理的切入点。然而，最近的研究结果也表明，在将睡眠与昼夜节律医学应用于围产期方面需要改进。例如，对患有失眠的孕妇进行数字CBTI试验后获得的定性患者反馈显示，女性认为该治疗因缺乏对围产期特定挑战的针对性而受限。因此，未来工作需要评估为围产期量身定制的睡眠与昼夜节律医学治疗对改善围产期焦虑的效用。

结论与未来方向

睡眠紊乱与围产期焦虑之间的关联强度因评估时期、睡眠测量方式和研究样本而异。在孕期，主观睡眠紊乱与孕晚期更高焦虑的关联最为一致，且与其他睡眠指标相比，失眠症状是与焦虑最稳健的相关因素。也有一致的证据表明孕期失眠症状预测产后焦虑症状，而睡眠质量和时长的预测作用结果不一。少数考察产后睡眠紊乱与焦虑前瞻性关系的研究发现，主客观睡眠紊乱测量均预测更高的产后焦虑。在整个围产期，未发现睡眠紊乱与焦虑关联的研究主要考察的是健康女性，这表明身体或心理健康风险因素可能放大了睡眠紊乱对围产期焦虑的影响。类似地，考察CBTI在围产期疗效的研究表明，在患有临床失眠的个体中，干预失眠症状以减少孕期焦虑可能具有潜在效用，而这些益处可能无法延伸到产后时期或睡眠紊乱较轻的女性。

相比之下，现有关于昼夜节律紊乱与围产期焦虑关联的研究有限，且结果不一。目前，没有证据表明更晚的时型或更晚的睡眠时间与围产期焦虑相关。然而，使用客观测量方法的研究揭示了围产期焦虑与昼夜节律相位角、日间活动节律和光照暴露之间的关联。这些发现表明，关于昼夜节律在围产期焦虑中的潜在作用，还有更多需要了解的地方。

该领域未来的工作需要解决现有研究的局限性。一个显著问题是依赖于通用的焦虑测量工具而非围产期特异性测量工具，这可能会低估睡眠紊乱对围产期焦虑的影响。例如，先前工作表明，在不评估围产期特异性症状的情况下，围产期强迫症的患病率被低估了。同样，很少研究使用客观的睡眠与昼夜节律紊乱测量方法。尽管主观测量方法更可行，特别是在这个难以深入研究的群体中，但可穿戴设备提供了一种负担相对较低的客观测量方法，可以洞察睡眠与昼夜节律紊乱的多种指标，包括睡眠/觉醒、日间活动节律和个人光照暴露。此外，本文回顾的研究均未考察照护责任分配的作用，这可能会调节产后期报告的效应。现有研究的另一个局限性是临床样本研究的匮乏。尚无研究考察睡眠与昼夜节律紊乱在患有焦虑障碍、有焦虑障碍风险或有焦虑障碍史的妇女的围产期焦虑中的作用。本文回顾的大部分工作是在健康或社区样本中进行的，尽管少数研究考察了有抑郁史或患有失眠的女性。因此，这些发现在多大程度上可推广到具有临床显著焦虑的女性尚属未知，这是未来研究的一个重要问题。

尽管存在这些局限性，该领域已进行的工作也有若干优势，包括频繁使用纵向设计和大样本量。现有文献表明，睡眠紊乱与围产期焦虑同时且前瞻性地相关。相比之下，没有足够证据表明昼夜节律紊乱与围产期焦虑存在类似关联，尽管少数使用客观测量方法的研究表明该领域需要更多工作。行为睡眠医学方法，如CBTI，为孕期睡眠紊乱提供了新颖的非药物治疗选择。因此，睡眠与昼夜节律健康可能代表了理解围产期焦虑的一个重要视角。