咀嚼功能障碍对老年人抑郁症状的因果影响：孤独感的中介作用与边际结构模型研究

本研究针对老年人咀嚼功能障碍与抑郁症状的因果关系及孤独感的中介机制，采用三波次纵向数据和边际结构模型(MSM)进行分析。结果显示咀嚼障碍使抑郁风险增加48%，其中26%由孤独感介导，揭示了口腔功能通过 psychosocial pathways 影响心理健康的机制，为老年口腔-心理整合干预提供了循证依据。

　　

随着全球人口老龄化进程加速，老年心理健康问题日益凸显。抑郁障碍已成为老年人致残的主要原因之一，而口腔功能衰退作为老年常见问题，其与心理健康的关联机制尚未明确。既往横断面研究虽发现咀嚼功能障碍、孤独感与抑郁症状存在关联，但受限于研究方法，难以确立因果关系，且对时间动态变化因素和中介路径的探讨不足。特别是在新加坡这样的多元文化社会，饮食文化具有深厚的社交内涵，咀嚼功能缺陷可能通过影响社会参与进而加剧心理问题，这一机制亟待纵向研究验证。

为此，研究团队利用新加坡老年人健康与老龄化面板研究(PHASE)的三波次纵向数据(2009-2015)，采用边际结构模型(MSM)和逆概率处理加权(IPW)方法，深入探讨咀嚼功能障碍对临床显著抑郁症状(CSDS)的因果效应，并检验孤独感的中介作用。该研究近期发表于《Innovation in Aging》，为口腔健康与老年心理健康的整合干预提供了重要证据。

研究主要采用纵向中介分析框架，通过边际结构模型处理时间混杂变量，使用逆概率加权控制选择偏倚，并采用多重插补处理缺失数据。样本来自新加坡具有全国代表性的社区老年人队列，基线纳入1277名60岁以上无抑郁症状的老年人。咀嚼功能通过自我报告食物咀嚼难度评估，孤独感采用三项目孤独量表(TILS)测量，抑郁症状使用流调中心抑郁量表(CES-D-11)筛查。

研究结果

人群特征与变量分布

在整个研究期间，10.3%的参与者新发CSDS，40.7%经历过孤独感，33.6%存在咀嚼功能障碍。女性、教育水平较低(小学及以下)、居住于小型政府组屋(1-3房)的人群中CSDS患病率更高。在CSDS患者中，孤独感比例高达73-74%，表明两者密切相关。

咀嚼功能障碍对CSDS的总效应

边际结构模型分析显示，咀嚼功能障碍使CSDS发生风险显著增加48%(RR=1.48，95%CI:1.15-1.82)。这一关联在不同操作定义下保持稳定：当采用更宽松的咀嚼障碍定义时，效应值进一步增强(RR=1.57)。

孤独感的中介作用

调整孤独感后，咀嚼功能障碍对CSDS的直接效应降低至26%(RR=1.26，95%CI:0.99-1.53)，中介分析表明孤独感解释总效应的17.3%。当使用更严格的孤独感定义(TILS≥4)时，中介效应比例升至21.8%。连续变量分析进一步验证了孤独感的中介作用(26.5%)。

敏感性分析与稳健性检验

E值分析表明结果对未测量混杂具有稳健性(总效应E-value=2.33)。排除基线认知障碍者或考虑不同失访假设，结果模式保持不变。权重诊断显示模型满足正性假设，极端权重经截断处理后分布良好。

讨论与启示

本研究首次应用因果推断方法验证了咀嚼功能障碍对老年抑郁症状的因果效应及孤独感的中介机制。研究发现不仅支持了营养-炎症通路假说，更突出了 psychosocial pathways 的重要性——咀嚼功能受损可能通过限制社会参与、引发进食尴尬和社交回避，加剧孤独感，进而导致抑郁。

方法学上，研究通过MSM有效处理了时间混杂和暴露-中介反馈循环，克服了传统回归模型的局限。采用多重插补和加权技术减少了失访和缺失数据偏倚。连续变量分析避免了分类信息损失，证实了即使未达临床阈值的症状变化也具有重要意义。

实践层面，研究强调了口腔功能在老年心理健康中的重要作用：

1. 1.

   临床整合：建议将口腔功能评估纳入老年抑郁筛查体系

2. 2.

   政策干预：通过补贴计划(如Community Health Assist Scheme)改善口腔卫生服务可及性

3. 3.

   社会支持：针对咀嚼功能障碍者设计社交餐饮活动，减轻孤独感

4. 4.

   预防导向：强调早期口腔康复相较于昂贵修复治疗的成本效益优势

文化特异性方面，新加坡的小贩文化被联合国教科文组织列为非物质文化遗产，集体用餐具有重要社交意义。咀嚼功能障碍者无法充分参与这种社交活动，可能特别容易产生孤独感，这提示文化适应性干预的重要性。

研究也存在一定局限：自我报告的咀嚼功能可能存在测量误差；CES-D量表中的孤独条目与TILS可能存在概念重叠；尽管控制了广泛混杂因素，仍不能完全排除残余混杂。此外，研究结果在非亚洲文化中的普适性需进一步验证。

总之，该研究通过严谨的因果推断方法证实了咀嚼功能障碍是老年抑郁的可改变风险因素，孤独感是重要中介机制。这为开发针对口腔功能的心理社会干预提供了科学依据，对促进健康老龄化具有重要实践意义。未来研究应关注口腔康复干预对心理健康的长期效应，特别是在不同文化背景下的适用性。