综述：撒哈拉以南非洲地区青少年艾滋病患者接受抗逆转录病毒治疗中实施科学证据对改善健康效果的贝叶斯Meta分析

本综述采用贝叶斯随机效应模型，系统评估了撒哈拉以南非洲地区针对青少年HIV感染者的实施研究（IR）干预措施。研究发现：青少年专项干预措施在提高治疗依从性（OR=3.87，95% CrI: 0.94–10.82）方面显著优于标准护理，但在病毒抑制（OR=1.27，95% CrI: 0.57–2.32）方面未显优势。研究创新性地使用功率先验（power prior）整合成人RCT历史数据，证实成人干预模式需经改良才能适用于青少年群体。

　　

背景

近年来，针对撒哈拉以南非洲地区人类免疫缺陷病毒（HIV）治疗结局的大规模实施研究（IR）呈现复兴态势。这种复兴源于临床试验结果在实际应用场景中可能无法复现相同效果。大型临床试验证据表明，与青少年群体相比，接受护理的成年人（多数超过25岁）在死亡率、失访率方面显著降低，治疗依从性也得到改善。然而，关于改善治疗结局的观察性研究和常规研究证据仍存在矛盾，实践中结果依然较差，特别是在15-19岁青少年和20岁以上青年群体中。

尽管许多国家在实现联合国艾滋病规划署95-95-95目标方面取得显著进展，但HIV感染儿童和青少年在达成这些目标方面持续落后于成年人，其中第三个"95"目标（即持续病毒抑制）在这类人群中尤其具有挑战性。要实现2030年95-95-95目标，必须重点关注治疗结局欠佳的群体，包括青少年HIV感染者。

材料与方法

搜索策略与选择标准

研究团队系统检索了EMBASE、MEDLINE、HINARI、JIAH和Google Scholar等数据库，时间跨度为2000年1月1日至2020年12月31日，语言限制为英语。检索策略包含"青少年干预"、"撒哈拉以南非洲"、"病毒抑制"、"治疗依从性"、"失访"、"病毒学失败"等关键词及其变体，同时使用自由词和医学主题词（MeSH）进行组合检索。

两名研究者独立筛选研究并提取数据，分歧通过讨论或第三位研究者仲裁解决。研究纳入标准包括：研究对象为HIV感染青少年（10-19岁）、年轻成人（20-24岁）、青少年（10-14岁）和儿童（9岁以下）；干预措施包含至少一种实施研究策略；比较组为成人干预研究或医疗机构标准护理模式；主要结局指标为治疗依从性和病毒抑制。

统计分析

研究采用频率主义和贝叶斯两种方法分析Meta分析数据。使用R软件（3.5版本）和STATA软件（14.1 SE版本）进行简单描述性统计，使用OpenBUGS软件通过贝叶斯层次随机效应Meta分析技术获得后验汇总结果。

研究采用贝叶斯随机效应Meta分析，使用来自SSA以外地区青少年观察性研究的历史证据和SSA内成人随机研究的历史证据。考虑到大多数实施研究为观察性设计，研究采用功率先验来控制这些观察性研究对估计效应的影响。功率先验分布是一种在分析当前研究样本时考虑先前研究信息的机制，提供了将不同类型历史数据纳入先验分布的灵活方法。

研究关注方法学和临床异质性的潜在来源，通过亚组分析评估不同研究设计对总体估计值的影响，并使用Meta回归技术探讨研究水平因素如何导致效应大小的变异。敏感性分析使用多个α值（0、0.25、0.5、0.75和1.0）进行，监测并报告其对估计效应大小的影响。发表偏倚使用贝叶斯Copas选择随机效应模型和Egger不对称检验进行评估。

质量与偏倚风险评估

在纳入的20项研究中，8项经系统质量评估工具评估为高质量，7项为中等质量，其余为低质量。常见方法学问题包括缺乏抽样程序、数据收集方法不明确、普适性差以及缺乏理论视角。

主要研究结果

主要结果

研究使用贝叶斯随机效应模型进行了两项治疗结局的Meta分析。在纳入青少年和成人历史数据后获得了后验估计值及其相关可信区间（CrI）。使用青少年历史数据时，治疗依从性的优势比（OR）为1.73（95% CrI: 0.44–3.97），病毒抑制的OR为1.94（95% CrI: 0.36–4.96）。使用成人历史数据时，治疗依从性结局的OR为1.2（95% CrI: 0.001–1.39），病毒抑制的OR估计为0.89（95% CrI: 0.33–2.09）。

治疗依从性

八项研究报告了治疗依从性作为结局指标。使用非信息性（模糊）先验分布汇总这些研究数据，治疗依从性的优势比为3.87（95% CrI: 0.94–10.82），相关后验获益概率为0.99。在青少年专项干预项目中 enrolled 的7，409名青少年中，4，537人坚持治疗，而标准护理（对照）研究中的4，791名招募者中有2，541人坚持治疗，绝对治疗依从性风险增加6.7%。

使用频率主义方法获得了类似结果，特定干预措施比标准护理干预措施表现出更好的治疗依从性（OR=2.90，95% CrI: 1.57–5.36）。随着青少年和成人历史证据的先验权重增加，治疗依从性效应的后验均值和所有参数的后验标准差降低，95%可信区间变窄。

加入50%的青少年研究历史证据后，后验优势比为3.33，95%可信区间缩小至0.98–8.98。加入50%的成人研究历史证据后，后验优势比为1.28，95%可信区间为0.98–1.65，后验概率为0.95。加入100%的成人历史证据将估计的后验效应降低至1.24（95% CrI: 1.03–1.48）。加入100%的青少年历史证据也将后验OR降低至3.07（95% CrI: 1.01–6.92）。

关于当前IR干预措施使HIV感染青少年获益的相关后验概率，使用成人RCT历史证据将该概率从0%证据纳入时的0.94提高到100%历史证据纳入时的0.99。使用青少年观察性历史数据的观察证据，获得优势比大于1的概率始终保持0.99，无论纳入的证据量如何。

降低病毒学失败

关于病毒学失败结局，12篇论文中有6篇报告了病毒抑制。在采用各种实施策略的青少年导向护理环境（干预措施）中，总体病毒学失败率为66.4%（1，141/1，719），而在标准护理环境中记录为56.1%（2，866/5，109）。结果表明置信区间包含1，提示无统计学显著效应。

使用青少年历史证据时，病毒学获益的后验概率（0.67）始终低于使用成人历史证据时（0.85）。

构建先验信息及评估对后验分布的影响

使用"非信息性"先验分布汇总观察性研究数据，治疗依从性的优势比为2.95（95% CrI: 1.44–6.26），治疗依从性获益的后验概率为1。使用"信息性"先验分布，汇总八项青少年观察性治疗依从性研究获得OR为1.63（95% CrI: 0.50–4.08）。当加入SSA的青少年数据后，OR为1.67（95% CrI: 1.03–3.36），治疗依从性获益的后验概率为1.0。

使用成人治疗依从性信息性先验分布，汇总SSA的10项成人研究获得不显著的OR为1.40（95% CrI: 0.98–1.45）。与SSA的青少年数据结合后，估计OR为1.12（95% CrI: 0.75–1.61），治疗依从性获益的后验概率为0.71，仍然不显著。然而，使用非信息性和信息性先验分布并未改善病毒抑制结局的干预措施估计值。

发表偏倚评估与敏感性分析

总体上，Copas选择模型表明没有发表偏倚影响后验平均效应大小估计值。报告治疗依从性结局研究的估计发表偏倚为0.071。病毒抑制报告了类似但更小的相关系数。这一发现被频率主义Egger检验（b=0.64，t=3.13，p=0.322）证实，表明小研究并未使结果偏向阳性结局。通过排除2014年后进行的研究、未在社区环境实施的研究或包含青年HIV患者的研究进行敏感性分析，这些分析结果与主要部分报告的完整分析结果变化不大。

讨论

本Meta分析使用贝叶斯方法综合了有限的优质研究，以确定当前在实际环境中实施的治