综述：计算机断层扫描血管造影定位用于腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建的系统评价和荟萃分析

本综述系统评价了计算机断层扫描血管造影（CTA）在腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣乳房重建中的应用。通过荟萃分析发现，术前CTA定位能显著缩短手术时间（平均减少85.2分钟），并降低部分皮瓣（OR: 0.26）和全部皮瓣（OR: 0.30）坏死风险。尽管证据质量存在异质性（I2 = 98.7%），结果支持CTA作为优化显微外科乳腺癌重建术前规划的重要工具，对提升肿瘤护理效率具有临床意义。

　　

引言

在自体乳房重建技术中，腹壁下动脉穿支（DIEP）游离皮瓣因其高成功率、低并发症率、较短住院时间以及卓越的长期美学和生活质量结果而被视为金标准。通过优化患者选择和手术规划，计算机断层扫描血管造影（CTA）等术前成像可能有助于更高效的癌症护理服务、降低并发症率、及时启动辅助治疗以及改善乳腺癌治疗路径的整体结果。

DIEP皮瓣效率和安全性的一個关键决定因素是精确识别合适的穿支血管。腹壁下动脉穿支血管的解剖变异性可能延长解剖时间，并增加DIEP皮瓣手术期间的风险。术前映射，特别是使用CTA，已被证明可以改善手术规划并减少手术时间，使外科医生能够选择最佳血管并定制皮瓣设计。一些单机构系列研究表明，CTA指导减少了手术和缺血时间，并可能降低皮瓣丢失率。鉴于延长手术时间是并发症（包括皮瓣失败）的独立风险因素，简化术中规划的策略有潜力改善临床结果和医疗保健效率。事实上，减少手术并发症与缩短住院时间和提高患者满意度密切相关。

尽管有这些有希望的观察结果，术前穿支映射的证据基础及其质量是模棱两可的。为了弥补这一差距，我们进行了一项全面、方法学严谨的系统评价和荟萃分析，以评估术前基于CTA的穿支映射对DIEP乳房重建中手术时间和临床结果的影响。我们还评估了证据质量，以制定基于证据的建议，指导决策并优化患者结果。

方法

本系统评价和荟萃分析是根据Cochrane系统评价手册进行的，并按照PRISMA 2020指南进行报告。方案在PROSPERO上前瞻性注册，以确保透明度和严谨性。为了评估现有评价的质量，我们以比较的方式应用了AMSTAR-2工具。

搜索策略

数据库搜索于2024年9月25日在PubMed/MEDLINE、EMBASE、Cochrane对照试验中央注册库（CENTRAL）、科学引文索引和Google Scholar上进行。搜索策略结合了医学主题词（MeSH）和自由文本关键词，使用布尔运算符。我们将纳入范围限制在同行评审的英语研究。此外，还通过引文链筛选了所有纳入研究的参考文献列表，以识别更多相关出版物。

研究资格 - 纳入/排除标准

纳入标准：

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  所有年龄。

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  所有接受DIEP乳房重建并术前进行CT血管造影映射的患者的研究。

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  所有具有非CT血管造影对照组（即无成像、超声、磁共振等）的研究。

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  在同行评审学术期刊上发表并有全文可用的文章。

排除标准：

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  仅接受DIEP皮瓣以外技术进行乳房重建的患者的研究。

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  无术前CT血管造影映射的研究。

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  摘要。

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  病例报告。

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  动物研究。

研究的识别和选择

搜索结果导入Rayyan，在筛选前去除重复记录。然后由五位评审员使用预定义的资格标准独立进行两阶段选择过程。

第一阶段：筛选标题和摘要的相关性。评审员之间的分歧通过讨论解决，任何剩余的冲突由独立作者裁决。不确定资格的研究进入全文评审。

第二阶段：由相同评审员独立评估被认为可能符合条件的全文文章。持续的分歧通过共识解决，必要时由另一位作者提供决定性决定。我们还对所有纳入文章进行了引文链分析，以捕获其他相关报告。

数据提取

两位作者使用预先试行的标准化数据收集表独立从所有符合条件的全文文章中提取数据。任何差异通过讨论或必要时由第三位独立作者裁决来协调。根据AMSTAR-2指南，联系原始研究作者以澄清缺失或模糊信息。提取的变量包括关键研究特征（第一作者、出版年份、国家）、样本量、手术指标（总手术时间、皮瓣采集时间、缺血时间）和临床结果（部分和全部皮瓣丢失率）。

偏倚风险和质量评估

对于偏倚风险评估，两位作者使用Cochrane非随机干预研究偏倚风险（ROBINS-I）工具独立评估观察性研究。随机研究使用Cochrane偏倚风险2（RoB2）工具评估。为了评估单个研究的方法学质量，应用了推荐、评估、发展和评价分级（GRADE）工具。

统计分析

使用基于DerSimonian和Laird方法的随机效应模型在R Studio（版本4.0.1）上进行荟萃分析。为每个有足够数据的结果实施了预定义分析计划，确保调整研究设计的预期变化。比较了CTA组和对照组，特别分析了时间相关结果和皮瓣失败率。计算了二分数据的风险比（RR），而连续数据使用标准化均值差（SMD）。一项预定义的敏感性分析，仅限于随机对照试验，评估了手术时间估计的稳定性和异质性来源。所有测试均为双侧，显著性设定为p < 0.05。

结果

系统搜索和研究选择

初始数据库搜索得到2087篇文章；去重后，筛选了969个标题和摘要。通过参考文献列表的引文链识别出另外两项研究，最终纳入18篇文章。其中，12项研究（2项随机对照试验、4项前瞻性队列和6项回顾性队列）提供了足够数据进行荟萃分析；其余6项进行叙述性总结。

研究和患者特征

在所有18项研究中，评估了3-870名患者（4-283个DIEP皮瓣），CTA组平均患者年龄为48.9 ± 4.6岁，而未接受术前CTA的患者为50 ± 7.3岁。所有参与者均为女性。总共进行了1-266例单侧和453例双侧DIEP皮瓣；其余病例未指定侧性。作为对照，对于报告的研究，十项使用多普勒超声，一项研究未使用术前成像，一项使用磁共振血管造影。

手术和缺血时间

在CTA计划队列中，平均皮瓣采集时间为146.9分钟，而非CTA组为194.2分钟，表明使用CTA时减少了47.3分钟。在CTA指导的病例中，平均缺血时间为45分钟，而在使用其他成像模态（如多普勒超声）的病例中，平均缺血时间稍长为50分钟。CTA指导下的总手术时间平均为304.98分钟，而无CTA指导时为390.18分钟，反映术前CTA指导平均减少了约85.2分钟。

皮瓣丢失率

总体全部皮瓣丢失率在CTA指导病例中为0.11%，而非CTA病例中为0.77%。部分皮瓣失败发生在3.4%的CTA计划重建中，而对照组为8.8%，尽管非CTA队列的数据有限。

排除的研究

从荟萃分析中排除的六项研究纳入了409个皮瓣（381个单侧，28个双侧），报告平均患者年龄为47.4岁（CTA）对比66岁（非CTA）。CTA指导病例显示平均手术时间为465分钟，而非CTA手术时间数据不可用。使用CTA时皮瓣采集时间显著缩短，平均100分钟对比非CTA病例的200分钟，突出了使用CTA时减少了100分钟。这些研究中未报告缺血时间。皮瓣失败率进一步支持CTA的优势，CTA指导病例中平均全部皮瓣失败率为0.11%，而非CTA病例中为0.77%。

总手术时间

九项研究报告了手术时间。荟萃分析未显示接受干预的患者与对照组相比手术时间有统计学显著减少。总手术时间的标准化均值差（SMD）未达到统计学显著性SMD ?1.16。观察到显著的异质性（I2 = 98.7%），表明研究间存在高度变异性。这种变异性可能部分归因于同时包含了单侧和双侧皮瓣病例，因为只有一项研究为干预组和对照组提供了单独的双侧手术时间。

单侧手术时间

七项研究报告了单侧手术时间。荟萃分析显示，接受术前CTA的患者与非CTA对照组相比，手术时间有统计学显著减少SMD –0.70，有利于CTA组，具有中度异质性（I2 = 57.5%）。

单侧手术时间 – RCT研究的敏感性分析

一项仅限于RCT（n = 2）的敏感性分析评估了手术时间结果的稳健性。该亚组荟萃分析得出合并SMD为?0.53，有利于CTA组但无统计学显著性。显著的异质性仍然存在（I2 = 83.1%）。广泛的置信区间和有限的RCT数量强调了需要进一步高质量的随机数据。

单侧皮瓣采集

三项研究报告了单侧皮瓣采集时间。荟萃分析显示倾向于术前CTA优于非CTA对照组的趋势，SMD为?3.6。然而，结果无统计学显著性。研究间观察到显著的异质性（I2 = 98.9%），表明报告结果存在高度变异性。

部分皮瓣丢失

九项研究报告了部分皮瓣丢失。显示接受术前CTA的患者与非CTA对照组相比，部分皮瓣丢失的几率有统计学显著减少，比值比（OR）为0.26。纳入研究间未观察到异质性（I2 = 0%），表明结果一致。

全部皮瓣丢失

十一项研究报告了全部皮瓣丢失。显示接受术前CT血管造影（CTA）的患者与非CTA对照组相比，全部皮瓣丢失的几率有统计学显著减少，OR为0.30。纳入研究间未观察到异质性（I2 = 0%），表明结果一致。

方法学质量评估

纳入研究的方法学质量各不相同，常见问题涉及分配隐藏、缺乏对外科医生、放射科医生和评估者的盲法，以及选择、性能和检测偏倚的风险。 attrition最小，大多数研究报告了一致的结果，但长期指标如患者满意度常常缺失。由于样本量小和缺乏置信区间， several studies noted imprecision。尽管存在这些限制，所有作者声明无利益冲突或外部资金。总体而言，偏倚风险范围为中度。

RoB评估

通过RoB2和ROBINS-I评估的纳入研究的偏倚风险（RoB）被概述和总结。根据此评估，所有研究表现出低RoB，大多数领域在偏倚方面没有显著问题。

AMSTAR-2评估

评估了先前系统评价的质量，通过识别关键和非关键缺陷，提供对其发现置信度的整体评估。一项评价展示了2个关键和1个非关键缺陷，导致对其结果的中等置信度评级。另一项评价显示了5个关键和3个非关键缺陷，导致极低置信度评级，表明其发现的有效性存在重大担忧。类似地，另一项评价被指定为极低置信度评级，有6个关键和3个非关键缺陷，对其结论提出实质性怀疑。相比之下，我们的评价展示了无关键或非关键缺陷，实现了高置信度评级，并强调了其可靠性。这突出了遵守严格研究和评价标准以产生可信和具有影响力的科学结论的重要性。

讨论

我们对18项研究（3-870名患者；4-283个DIEP皮瓣）的系统评价和荟萃分析提供了对CTA的最广泛评估之一，并提供了强有力的证据，表明术前CTA映射通过显著减少手术、皮瓣采集和缺血时间来优化DIEP皮瓣乳房重建。重要的是，我们的发现显示部分和全部皮瓣丢失有统计学显著减少，且未观察到异质性，提供了CTA提高皮瓣存活率的结论性证据。

这些发现强化了CTA相对于传统方法（如手持多普勒超声）的价值，并强烈主张其作为显微外科乳房重建中标准术前成像模态的采用。由于高质量研究数量有限，以及对照组内的异质性（无成像、超声、MRI和MRA），这些结果应谨慎解释，这部分是由于本研究效力低。我们也缺乏足够的单独双侧皮瓣数据来进行亚组分析，这可能影响我们观察到的效应的真实大小和变异性。

我们的结果与支持CTA在减少手术时间和皮瓣丢失方面益处的现有文献一致。然而，未观察到双侧手术时间的显著减少，可能 due to limited data。应注意，由于手术时间内的汇总数据集，本研究的结果应谨慎解释。尽管CTA广泛使用，但它携带风险，包括辐射暴露和对比剂肾毒性，使其不太适合年轻患者和肾病患者。相比之下，MRA消除了辐射担忧，但需要钆，这可能对肾功能受损患者构成理论风险。因此，非辐射技术如MRA和双功超声越来越受青睐，尤其是在年轻患者中。将我们的系统评价与先前文献比较，AMSTAR-2在先前评价中识别出关键方法学缺陷，而我们的实现了高置信度评级，突出了其优势。成像模态选择应个体化，平衡益处、风险和机构资源。MRA更适合年轻患者以避免辐射，CTA为老年患者提供实用且成本效益高的解决方案，超声可能最适合肾功能受损患者。

尽管MRA消除了辐射暴露，但它仍然可及性较低、更昂贵，并且需要更长的扫描时间，使得CTA在大多数机构中成为更实用的选择。MRA也可能在植入设备或肾功能受损的患者中禁忌，进一步强化了CTA的广泛适用性。随着MRA技术的进步，未来研究应通过高质量试验直接比较CTA和MRA的成本效益。一种潜在策略是将血管映射整合到 already performed for breast cancer staging的术前MRI扫描中，减少成像冗余并提高效率。前瞻性研究应调查优化的MRI协议是否能够同时满足肿瘤学和重建需求，平衡准确性、安全性和成本效益。

我们的结果强化了CTA在DIEP皮瓣穿支映射中的作用，但强调需要进一步研究以细化成像选择并改善手术结果。CTA和MRA之间的直接比较研究至关重要，特别是随着MRA因其非辐射性质而获得关注。缺乏标准化成像协议导致报告结果的变异性，强调需要共识指南。此外，AI整合可以自动化穿支识别，减少观察者间变异性，并简化手术规划。

健康经济影响

通过减少手术时间，术前CTA在三个关键领域提供优势：临床、经济性和以患者为中心。临床上，减少全身麻醉时间降低了麻醉并发症的风险，而 prolonged surgeries与更高的伤口感染、皮瓣血栓形成、坏死和皮瓣失败率相关。经济上，提高手术室效率减少了资源消耗（即麻醉药物、设备使用、人员工时等）。研究估计术前CTA每例节省￡610至￡1-750，尽管精确的成本效益分析应针对每个机构量身定制。对于患者，较短的手术意味着更少的并发症和更少的术后疼痛。延长手术时间还伴随着外科医生疲劳和更高技术错误可能性的后果。

鉴于CTA减少了单侧皮瓣手术时间，其健康经济影响是 substantial。一项研究估计减少手术时间21分钟使CTA“始终具有成本效益”，潜在英国每年节省￡0.5百万。我们的发现超过了这一阈值，证明了手术时间减少85分钟和皮瓣采集时间减少47分钟。通过最小化手术时间和并发症，CTA提供了 substantial cost savings。特别是在像英国这样的高容量中心，优化效率和降低成本至关重要。

肿瘤学相关性和对辅助治疗的影响

虽然提高手术效率和皮瓣存活至关重要，但乳腺癌护理的目标是毫不延迟地提供肿瘤治疗。延长重建手术可能推迟辅助化疗或放疗，这种延迟在多个队列中与较差的无病生存和总生存相关。通过平均减少单侧手术时间85分钟和皮瓣采集时间47分钟，CTA指导的规划可能促进更早启动辅助治疗，从而可能改善肿瘤学结果。在乳腺癌患者中，DIEP皮瓣重建期间延长手术时间与较高的术后并发症风险相关，如伤口感染、血栓栓塞事件和皮瓣失败。这些并发症可能导致延迟恢复，随后推迟辅助化疗或放疗的开始，这与更差的疾病无进展生存和总生存相关。因此，最小化手术持续时间不仅是外科关注点，而且是关键的肿瘤学优先事项。未来研究应明确测量至辅助治疗的时间作为次要终点以量化这一益处。

以患者为中心的结果和生活质量

增强的手术精确度和较低的并发症率转化为患者的 tangible benefits。快速恢复减少了住院时间和术后疼痛，并限制了外科医生疲劳，这些因素有助于更高的患者满意度和改善的健康相关生活质量。尽管纳入研究中没有直接报告患者报告的结果，但使用BREAST-Q的新兴数据表明，CTA计划的重建产生卓越的美学和功能评分。将标准化的患者报告结果评估纳入未来试验对于全面捕捉CTA以患者为中心的影响至关重要。

新颖性与先前荟萃分析的比较

两项早期的荟萃分析证明了CTA的时间节省，但缺乏严格的敏感性分析，并且与肿瘤学结果没有联系。我们的评价被AMSTAR-2评为高置信度，独特地整合了肿瘤学焦点，强调CTA如何加速辅助治疗，并进行详细的敏感性和亚组评估。这使我们的工作成为迄今为止最全面和临床相关的综合。

局限性

我们的发现必须在几个重要约束条件下解释。首先，我们在手术时间结果中遇到了显著的 study间异质性，反映了研究设计、外科工作流程以及单侧与双侧DIEP手术混合的变异性。缺乏单独的