综述：神经调控技术在脑卒中后本体感觉障碍治疗中的应用：随机对照试验的荟萃分析

本综述系统评价神经调控技术对脑卒中后本体感觉障碍的疗效，通过荟萃分析发现总体效果未达统计学显著性（SMD=0.221, p=0.296），但亚组分析显示电针、重复经颅磁刺激（rTMS）和经颅直流电刺激（tDCS）可能具有潜在治疗价值，为临床康复方案优化提供了循证依据。

　　

引言

本体感觉是指对关节位置、身体运动和空间方向的感知能力，这种实时感觉反馈对运动控制至关重要。脑卒中患者中高达60%存在本体感觉障碍，严重影响平衡功能、协调能力和日常生活活动（ADLs）质量。神经可塑性是影响脑卒中后功能恢复的关键因素，近年来以增强神经可塑性为目标的神经调控技术成为研究热点。国际神经调控学会将神经调控定义为"通过向神经系统特定部位传递刺激（如电刺激或化学物质）来改变神经活动"。本研究首次通过荟萃分析系统评价神经调控技术对脑卒中后本体感觉障碍的疗效。

方法

本研究遵循系统评价和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南，在PROSPERO数据库注册（CRD420251017532）。系统检索PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science从建库至2024年12月的相关研究。纳入标准包括：18岁以上脑卒中患者、以神经调控技术为主要干预措施、包含本体感觉评估指标（位置觉和运动觉测试、诺丁汉感觉评估量表、Fugl-Meyer评估感觉部分）的随机对照试验（RCTs）。排除动物研究、药理学试验、回顾性研究、队列研究及数据不完整的文献。

由两名研究者独立进行文献筛选和数据提取，使用Cochrane偏倚风险评估工具（RoB 2）进行质量评价。采用Stata 18 MP软件进行荟萃分析，使用标准化均数差（SMD）合并效应量，通过I²统计量评估异质性。当I²＜50%时采用固定效应模型，I²≥50%时采用随机效应模型。同时进行敏感性分析、亚组分析和发表偏倚评估。

结果

最终纳入9项RCTs，共360例患者，其中治疗组182例接受神经调控技术联合常规康复，对照组178例仅接受常规康复。一项研究同时比较两种神经调控技术，共提取10个独立数据集。

质量评估显示，仅1项研究为低偏倚风险，8项研究存在一定偏倚风险，主要涉及结局数据完整性、测量偏倚和报告偏倚等方面。总体研究质量中等。

荟萃分析显示，神经调控技术联合常规康复与单纯常规康复相比，疗效无显著差异（SMD=0.221，95% CI=?0.194~0.636，p=0.296）。研究间存在显著异质性（I²=72.3%，p=0.001）。

按脑卒中病程分期进行的亚组分析显示：急性期（2项研究）SMD=0.303（95% CI=?1.300~1.905，p=0.711）；亚急性期（4项研究）SMD=0.351（95% CI=?0.200~0.903，p=0.212）；慢性期（3项研究）SMD=?0.047（95% CI=?0.634~0.539，p=0.874）。各阶段均无显著差异。

按神经调控技术类型进行的亚组分析发现：电针（1项研究）SMD=?0.504（95% CI=?1.006~?0.002，p=0.049）；重复经颅磁刺激（rTMS，1项研究）SMD=1.207（95% CI=0.246~2.168，p=0.014）；经颅直流电刺激（tDCS，2项研究）SMD=0.894（95% CI=0.323~1.465，p=0.002）。这三种技术显示出显著疗效。而经皮神经电刺激（TENS，4项研究）SMD=?0.194（95% CI=?0.664~0.275，p=0.417）；重复感觉刺激（1项研究）SMD=0.164（95% CI=?0.415~0.743，p=0.579）；电刺激治疗（1项研究）SMD=0.581（95% CI=?0.166~1.327，p=0.127），均未显示显著效果。

敏感性分析表明结果稳健，但Egger检验显示存在发表偏倚（p=0.040）。

讨论

脑卒中具有高致残率、高复发率和高死亡率的特点，是成人残疾的首要原因。本体感觉障碍与运动功能显著下降相关，影响患者对运动速度和方向的准确感知，导致平衡功能和姿势调节障碍，最终降低生活质量和日常生活能力。

本研究发现神经调控技术总体效果未达统计学显著性，可能原因包括：样本量有限（仅9项研究360例患者）；存在发表偏倚；显著异质性（I²=72.3%）。异质性来源可能包括：治疗周期差异、技术类型不同、效应量方向不一致、方法学局限性（部分研究未提及盲法和分配隐藏）以及结局指标敏感性不足。

值得注意的是，尽管总体效果不显著，但点估计值显示改善趋势（SMD=0.221>0），亚组分析中发现了一些阳性结果。电针可能通过促进神经发生、增强脑血流供应而改善本体感觉；rTMS通过不同频率调节皮层兴奋性（高频>1Hz增强，低频≤1Hz抑制），10Hz rTMS刺激患侧初级躯体感觉皮层（S1）可改善S1兴奋性，减少半球间不对称性；tDCS则通过弱直流电调节皮层兴奋性，阳极刺激增强目标脑区皮层兴奋性，阴极刺激产生相反效应，实现皮层再平衡。

局限性

本研究存在若干局限性：可能存在发表偏倚；部分亚组分析仅基于单项研究，需要更多高质量研究验证；存在显著异质性；部分评估工具（如FMA-Sensory、NSA）可能对细微的本体感觉变化不够敏感。

结论

神经调控技术对脑卒中后本体感觉障碍的总体疗效无统计学显著差异。亚组分析显示：干预时机（脑卒中期）不影响疗效，但这一结论因样本量有限需谨慎解读；外周电针、中枢rTMS和tDCS可能有效，建议临床优先考虑这些技术。

未来研究应开展高质量RCTs，结合传统临床评估和更敏感的客观评价方法（如体感诱发电位等神经电生理测试），系统探索不同刺激参数、治疗方案和联合策略的影响，并利用功能磁共振（fMRI）等技术研究治疗诱导的神经可塑性变化和功能恢复机制。