马来西亚JADE项目7年随访研究：多组分风险评估与数据驱动护理对2型糖尿病患者的持续获益分析

本刊推荐：这项来自马来西亚的7年前瞻性研究，通过JADE（Joint Asia Diabetes Evaluation）技术平台，证实了多组分风险评估与数据驱动护理的长期效益。研究显示，接受全面评估（CA）、个性化报告（R）及护士电话支持（T）的干预组，在7年后达成≥2个ABC（HbA1c <7%、BP <130/80 mmHg、LDL-C <2.6 mmol/L）目标的几率显著提高（OR=1.57），且并发症发生率降低。该模式为糖尿病精准管理提供了循证依据。

　　

1 引言

马来西亚成人糖尿病患病率从2011年的11.2%上升至2023年的15.6%，其中超过99%为2型糖尿病（T2D）。T2D患者面临微血管和大血管并发症风险，控制心血管代谢风险因素可降低这些风险。在香港糖尿病登记处（HKDR）的前瞻性研究中，达到≥2个ABC目标（HbA_1c <7%、血压（BP）<130/80 mmHg、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6 mmol/L）与5.7年中位随访期内心血管疾病（CVD）风险降低30%相关。T2D的异质性和隐匿性要求针对医疗系统（如信息传递）、医疗提供者（如任务委派）和患者（如自我管理）的质量改进（QI）策略。

联合亚洲糖尿病评估（JADE）平台是一种网络技术，结合指南指导的模板，由辅助医疗人员指导定期全面评估（CA）（包括眼/足检查和血液/尿液实验室检查），以及包含HKDR验证风险方程的风险引擎，用于风险分层，使用户能够建立登记以进行QI。利用这些全面数据，JADE平台发布个性化报告（R），包含基于并发症、风险因素和HKDR风险评分不同组合的JADE风险类别（JADE 1-4），以及趋势、目标和决策支持，以增强自我管理和促进及时决策。2012-2016年，马来西亚的T2D患者参与了一项为期1年的多组分JADE项目，在常规护理基础上进行。通过重组工作流程和任务委派，医生-护士团队实施了JADE项目，患者被随机分为（1）仅CA（CA-only）；（2）CA并接收个性化报告（CA+R）；（3）CA、接收个性化报告及护士电话联系（CA+R+T）。2020-2022年，我们召回这些患者，评估JADE项目的持续效果及其预测临床结果的有效性。

2 方法

这是一项对参加亚太JADE项目的马来西亚T2D患者的试验后评估研究。2012-2016年，亚洲糖尿病基金会（ADF）在八个亚洲国家/地区包括马来西亚进行了一项为期1年的随机QI项目。年龄≥18岁、接受生活方式调整和降糖药物（包括胰岛素）治疗的T2D患者被招募进入亚太JADE项目。作为多组分JADE项目的一部分，护士接受培训，使用从JADE平台下载的病例记录表收集数据，指导CA，包括实验室检查（血液/尿液）和眼/足检查。收集的数据包括个人和医疗史、生命体征和人体测量。感觉神经病变通过10克单丝测试和128 Hz分级音叉评估。外周血管疾病（PVD）通过手动触诊足背动脉或多普勒扫描检测。眼部检查包括Snellen图表视力评估和医生阅读的眼底镜检查或眼底摄影。生化测试包括全血计数、肾和肝功能、空腹血糖、HbA_1c、空腹血脂和尿白蛋白：肌酐比（ACR）。还进行了12导联心电图。随后进行数据录入，患者被分为低风险（JADE风险类别1-2：无并发症且风险因素少）、高风险（JADE风险类别3：无CVD或终末期肾病（ESKD）史但有多重风险因素包括白蛋白尿（尿ACR ≥3 mg/mmol）、慢性肾病（CKD：估计肾小球滤过率（eGFR）<60 mL/min/1.73 m²）和/或高HKDR风险评分）和极高风险（JADE风险类别4：心血管并发症和/或ESKD，eGFR <15 mL/min/1.73 m²或需要透析），并发布个性化报告。

2012-2016年，1196名T2D患者从马来亚大学医学中心（UMMC）的糖尿病专科和初级保健诊所招募。合格患者按2:1:1比例随机分为（1）仅CA不接收个性化报告；（2）CA+R由护士解释；（3）CA+R+T由护士在1年内进行≥2次电话/面对面联系。所有患者在基线和12个月时在常规护理基础上接受CA。在本研究中，我们召回所有存活患者在2020-2022年间重复JADE指导的CA。我们基于自我报告并验证UMMC电子医疗记录（EMR）系统以及私人和公共医疗机构的出院总结来确认临床结果。研究遵循《赫尔辛基宣言》进行，并经UMMC医学研究伦理委员会批准（MREC ID：20191216-8082）。所有患者在任何研究程序前提供书面知情同意。

在试验后评估分析中，主要结果是达到≥2个ABC目标（HbA_1c <7%、BP <130/80 mmHg、LDL-C <2.6 mmol/L）。我们还评估了BP目标<125/75 mmHg。次要结果是任何糖尿病相关终点（视网膜病变、外周感觉神经病变、白蛋白尿、CKD、缺血性心脏病、卒中、外周血管疾病（PVD）或充血性心力衰竭）的发生率。我们使用国家死亡登记处确认截至2022年2月28日的死亡状态。首次患者随访在2020年7月14日，末次随访在2022年4月18日。

描述性数据以均值±标准差（SD）、中位数（四分位距，Q1-Q3）和数量（百分比）表示。使用直方图、QQ图、Shapiro-Wilk和Kolmogorov-Smirnov检验评估数据正态性。偏态分布数据经对数转换分析。两组比较使用独立t检验或Wilcoxon秩和检验处理正态或偏态分布的连续变量。三组比较使用单因素方差分析（ANOVA）和Kruskal-Wallis检验。分类变量使用χ2或Fisher精确检验进行组间比较，McNemar检验进行组内比较。分析按随访状态（返回者 vs. 未返回者）和生存状态（存活 vs. 死亡）分层。

由于7年期间的死亡或失访，随机分至三组的返回者基线特征存在差异。我们应用逆概率加权（IPW）基于当前马来西亚亚组的基线特征调整这些差异导致的偏倚和混杂。随后进行逻辑回归分析，检验CA+R和CA+R+T versus 仅CA对主要结果的影响，以比值比（OR）和95%置信区间（CI）表示。在基线无并发症的患者中，我们比较干预 versus 仅CA的糖尿病相关终点发生率比（IRR）。缺失数据处理在逻辑或线性回归分析中使用列删除，其他描述性分析使用对删除。所有统计分析使用社会科学统计包（IBM，版本28）进行。双侧p值<0.05表示统计显著性。

3 结果

3.1 临床特征

2012-2016年，UMMC随机分配1196名T2D患者，其中599名分配至CA+R+T组，298名至CA+R组，299名至仅CA组。随机化时，平均年龄60.1±10.5岁，616名（51.5%）为男性，糖尿病中位病程10（5.0-16.0）年，35.6%达到≥2个ABC目标，83.9%使用他汀，61.5%使用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）。到2020-2022年，138名患者（11.5%）死亡，232名（19.4%）失访，826名（69.1%）返回重复CA。死亡患者中，75名（12.5%）来自CA+R+T组，35名（11.7%）来自CA+R组，28名（9.4%）来自仅CA组。死亡患者更可能是男性和年龄较大，病程更长，教育水平更低。他们有更差的心血管代谢风险因素和并发症，包括CKD、视网膜病变、CVD和充血性心力衰竭，基线时胰岛素和RASi使用率更高。与返回者（n=826）相比，未返回者（n=232）更年轻，更可能全职工作，病程更短，并发症更少，但基线血脂和血糖控制更差。自我护理行为、RASi、他汀、胰岛素使用和达到≥2个ABC目标的比例在返回者和未返回者之间相似。

3.2 主要结果

在返回者中，348名（42.1%）患者在完成1年随机研究时达到≥2个ABC目标。经过7.5±0.5年后，重复CA显示335名（40.6%）患者达到≥2个ABC目标，491名（59.4%）未达到。前者年龄更大，基线心血管代谢风险因素控制更好。他们更可能是华裔，较少有既往CVD，较少接受胰岛素治疗。在基线、第1年和第7年有数据的患者中，自我护理实践包括定期体育活动和坚持平衡饮食在第1年有所改善，并在第7年持续。CA+R+T组达到≥2个ABC目标的比例从基线的39.6%增加到第1年的47.6%和第7年的39.3%。CA+R组相应数字为39.4%、43.7%和41.7%，仅CA组为38.3%、38.6%和39.8%。

我们应用IPW和逻辑回归，以仅CA组（n=191）为参考组。达到≥2个ABC目标与CA+R+T干预相关，OR为1.57（95% CI：1.02-2.41，p=0.041），年龄[1.05（1.04-1.07），p<0.001]，糖尿病病程[0.97（0.95-0.99），p=0.003]，JADE风险类别3[0.41（0.26-0.66），p<0.001]和风险类别4（ versus 类别1和2）[0.22（0.12-0.38），p<0.001]相关。

3.3 次要结果

排除有既往并发症史的患者后，573名患者在7.5年试验后评估期间发生359起任何糖尿病相关终点事件。在多变量模型中，JADE风险类别3和4、年龄较大和病程较长与任何糖尿病相关终点独立相关。在基线无并发症的患者中，IPW和逻辑回归表明，CA+R+T与任何糖尿病相关终点的发生率比为0.89（0.78-1.00，p=0.043）。

4 讨论

在这项马来西亚JADE亚组的试验后评估分析中，经过平均7.5年的试验后时期并调整因 attrition 导致的混杂后，接受JADE个性化报告和护士电话呼叫（CA+R+T）的患者比仅接受CA无报告和反馈的患者达到≥2个ABC目标的几率高57%。在基线无并发症的患者中，CA+R+T组发生任何糖尿病相关终点的风险也比仅CA组低11%。除年龄和病程外，基于各种风险因素、并发症和HKDR风险评分组合的JADE风险类别3-4也识别出高风险患者，这些患者风险因素控制差且易发生糖尿病终点。

在亚太JADE项目（2012-2016）中，招募了来自八个国家（包括马来西亚）的20,834名T2D患者，分为两个阶段，其中CA+R+T组与CA+R（阶段1）或仅CA（阶段2）组比较。马来西亚的研究者参与了两个阶段；因此，在本试验后评估分析中比例为2:1:1（仅CA、CA+R、CA+R+T）。在整个亚太JADE队列中，与仅CA或CA+R相比，CA+R+T组在常规护理基础上达到≥2个ABC治疗目标的几率高25%-34%。完成1年亚太JADE项目后，所有患者继续接受常规护理，护理质量和治疗优化机会存在差异。

7年后，在马来西亚，我们成功召回约80%的存活患者进行重复JADE-CA。在这些返回者中，CA+R+T干预在调整混杂因素后，持续达到≥2个ABC目标的几率增加57%。在原始随机对照试验（RCT）中，我们还发现发布个性化JADE报告有或没有护士呼叫改善了风险因素控制，部分原因是风险意识、自我管理、药物依从性和治疗强化提高。在这7年间，UMMC已将JADE项目的组成部分纳入常规护理，包括结构化评估、教育和赋能，这可能有助于风险因素控制的持续改善。尽管较少未返回者基线有CVD，但他们更可能有较差的血糖和血脂控制，较少使用他汀。鉴于仅CA组较多失访，这些患者可能有更多不良结果。支持CA+R+T干预对达到治疗目标的持续益处，基线无并发症的患者发生任何糖尿病相关终点的风险比仅CA组低11%。

在另一项1年基于JADE的RCT中，比较了同伴支持对风险因素控制和患者报告结果的额外效果，接收个性化JADE报告改善了负面情绪、自我管理、赋能、自我效能和治疗依从性。在这项7年试验后评估分析中，第1年体育活动和坚持平衡饮食的改善也持续到第7年。总之，这些发现支持JADE平台在指导CA进行风险分层、发布个性化报告提供反馈和激励行为改变方面的效用。

尽管这些结果令人鼓舞，年轻患者、病程短或无临床明显并发症的患者更不可能返回重复CA。鉴于糖尿病的慢性性质和早期干预的重要性，需要额外努力吸引这些看似低风险的患者接受定期评估，以避免风险因素 silent 恶化和并发症发生。糖尿病在其原因、轨迹和后果上具有异质性，存在许多未满足的需求。应对这些挑战，基于团队的数据驱动整合护理与定期评估将有助于风险分层、增强自我管理、减少治疗惰性、个性化护理、早期实现风险因素控制和减少长期并发症。JADE项目是首个网络平台，旨在使护理团队能够实施多组分QI项目，整合评估、赋能和参与，并建立登记以进行基准测试和QI。

自2007年推出以来，亚洲8个国家超过12万名患者接触了JADE项目。虽然EMR提高了数据收集、分析和报告的效率，但执行良好的结构化评估以指导个性化反馈和决策支持提供了额外的参与和益处。在公私合作环境中，JADE指导的风险评估和数据驱动护理与仅全面评估无风险分层、报告和反馈的其他组成部分相比，减少了包括死亡在内的主要事件23%-36%。这项JADE-马来西亚研究的7年随访分析结果进一步支持基于团队的数据驱动护理作为改善具有复杂表型和多重需求的T2D患者临床结果的可持续解决方案。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和Steno-2研究表明，早期控制心血管代谢风险因素对减少长期心血管-肾脏事件和全因死亡具有遗产效应。在糖尿病和血管疾病行动：Preterax和Diamicron缓释控制评估观察（ADVANCE-ON）研究中，招募高风险患者，11年随访后强化血糖控制组和常规护理组之间心血管事件无差异，尽管预定义复合终点有利于强化护理。在UKPDS中，招募新诊断患者，改善血糖控制对心肌梗死和死亡的遗产效应在7年干预完成后10年观察到。在这项试验后分析中，调整混杂后，CA+R+T组更可能达到≥2个ABC目标，且基线无并发症的患者并发症率更低。

心血管-肾脏-代谢（CKM）状况的重要性得到心脏病学家、糖尿病学家/内分泌学家和肾病学家的认可。这些CKM状况和并发症的 numerical、silent 和进行性 nature 要求定期结构化测量以进行监测和管理。JADE风险分类包括可修改和不可修改的风险因素，并与HKDR验证的风险评分一起，促进结果的预测和预后。由于事件数量少，我们无法评估HKDR风险评分的性能，尽管JADE风险类别在这个多民族队列中预测了不良结果。

在香港，1995年开发的HKDR协议（JADE协议的基础）自2000年起嵌入全港范围EMR系统，提供全港范围风险评估和管理计划（RAMP），惠及超过50万糖尿病患者。尽管在不同护理环境中执行此多组分QI项目的 fidelity 存在差异，全港范围EMR系统分析表明2000-2016年主要糖尿病并发症包括全因死亡风险降低50%-70%。在系统分析中，在16个拥有全境或全国数据库的高收入辖区中，香港糖尿病相关年死亡率从2000年的3%降至2016年的1.3%，降幅最大。这项前瞻性马来西亚JADE亚组的评估进一步支持倡导支付者和政策制定者投资和采用这种多组分风险评估和数据驱动护理模式以改善结果，如JADE项目所例证。

我们承认几个局限性。由于实用设计，原始亚太JADE RCT（2012-2016）期间研究人员未对分组分配设盲。在存活者中，仅约80%同意返回随访。考虑到调查在COVID-19大流行期间进行，这被认为是合理的。志愿者偏倚可能限制我们发现的普适性并低估数据驱动多组分整合护理的真实效果。与涉及马来西亚公立医院的横断面TARGET-T2D研究类似，本队列风险因素控制相对较好，平均HbA_1c 8%，BP 135/80 mmHg，LDL-C 2.5 mmol/L，这可能减少这种护理模式的影响。对协议执行的 fidelity 可能影响干预效果，尽管我们未记录各种护理组成部分的细节。COVID-19大流行期间的生活方式变化可能影响心血管代谢风险因素的控制。在这项试验后评估研究中，在返回者中，第1年自我管理的改善持续到第7年。患者在这7年间未系统随访。由于并发症发生未捕获，我们使用逻辑回归评估结果，定义为第7年的二元事件，未考虑 varying follow-up 或 censoring。

总之，经过平均7.5年的试验后评估期，通过JADE平台实施的数据驱动多组分整合护理导致T2D患者持续达到多个治疗目标并减少糖尿病终点。这些长期数据呼吁加强医疗系统，实施定期风险评估和管理计划加个性化报告，以识别高风险患者并改善临床结果。