糖尿病控制水平对术后高血糖发生风险的影响：一项三级医疗中心的队列研究

本研究深入探讨了糖尿病（DM）患者术后高血糖（POHG）的发生率及其与血糖控制水平（以HbA1c<7%为控制良好）的关联，发现控制不佳者POHG风险显著增高（67.45% vs 32.55%），同时术前随机血糖（RBG）≥9.2mmol/L、高龄及男性也为危险因素，为围手术期血糖管理提供了关键循证依据。

　　

1. 引言

糖尿病（DM）作为一种常见的代谢性疾病，其特征是胰岛素分泌缺乏或机体对胰岛素反应不足，导致血糖水平升高。长期血糖控制不佳可引发多种器官系统损害，包括神经病变、外周动脉疾病和终末期肾病。此外，糖尿病是术后高血糖（POHG）的已知危险因素。医院通常通过检测血红蛋白A1c（HbA1c）来评估过去2至3个月的平均血糖水平，以此判断糖尿病控制情况。HbA1c水平低于7%表明血糖控制良好，这类患者手术结局较好的可能性更高。

据世界卫生组织（WHO）报告，全球糖尿病患者人数持续增长，国际糖尿病联合会预计到2045年成人糖尿病患者将达到6.93亿。外科病房中POHG的发生率在无DM人群中为16%，在DM人群中可达24%，具体比率受手术类型、患者合并症、医院设施及所治疗疾病性质的影响。住院患者出现高血糖会增加并发症和死亡风险，提高ICU入住率，并增加术后手术部位感染（SSI）的风险。POHG与SSI的关联已在多项研究中得到报道，包括骨科和下肢手术。

在沙特阿拉伯王国（KSA），糖尿病患病率广泛，WHO将其列为中东地区第二高、全球第七高。据报道，超过半数年龄≥30岁的沙特人口血糖水平符合DM或糖尿病前期标准。糖尿病占阿拉伯地区死亡原因的10%以上。在KSA，糖尿病患者术后不良结局常见，21.5%会出现并发症如SSI。虽然一些研究认为DM是术后感染的独立危险因素，但也有研究显示DM与胸骨伤口感染无显著关联。

需要手术的糖尿病患者可能经历持续高血糖，因此围手术期需仔细监测和控制血糖。本研究旨在调查糖尿病患者中POHG的发生率，并比较不同血糖控制水平下的POHG发生率，假设血糖控制不佳的患者POHG风险更高。

2. 材料与方法

3.1. 受试者与研究设置

这项回顾性队列研究纳入了2016年10月至2023年10月期间在吉达King Abdulaziz Medical City的国家卫队健康事务（NGHA）机构接受骨科、腹腔内、心胸或血管手术的成年（≥18岁）糖尿病患者。数据由医学生在研究导师监督下从BestCare 2.0电子病历系统中收集。研究共纳入306份病历。

纳入标准包括：1型或2型糖尿病患者、入院和术后接受血糖检测、术前或入院7天内有HbA1c结果。排除标准包括：术前存在活动性感染、病历不完整、术前昏迷、需要紧急手术、需要机械通气、术前脓毒症、接受皮质类固醇治疗、既往截肢、有明显术前感染迹象的伤口、伴有裸露骨的活动性足溃疡并进行重建手术、妊娠期糖尿病以及多次手术。采用连续抽样法选择研究人群。

研究主要目标包括：评估糖尿病控制水平与POHG发生率的关联、比较血糖控制良好与控制不佳患者的POHG发生率、探讨糖尿病类型与POHG的关联以及评估不同手术类型后的POHG发生率。次要目标包括：评估术后感染率、确定与术后感染风险相关的糖尿病类型、比较不同血糖控制水平患者的术后感染率以及研究POHG与术后感染的关系。

3.2. 数据收集

通过病历审查收集数据，变量分为患者信息、人口统计学数据和手术信息。患者信息和人口统计学数据包括：序列号、年龄、性别、吸烟状况、体重（kg）、BMI（kg/m²）、HbA1c水平（术前或入院7天内）、糖尿病类型、糖尿病病程（年）以及家庭使用的糖尿病药物（包括胰岛素、二甲双胍、磺脲类、二肽基肽酶4抑制剂（DDP4 inhibitors）、胰高血糖素样肽1激动剂（GLP1 agonists）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2 inhibitors））。记录的合并症有：高血压、血脂异常、心脏病、癌症、卒中、糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、外周血管疾病、肥胖、关节炎和终末期肾病。

手术信息包括：手术类型、术后住院时间（天）、术后入院地点（重症监护室、普通病房）、POHG发生情况、入院期间平均术前随机血糖（RBG）和空腹血糖（FBG）、平均读数>10 mmol/L的术前天数、入院期间平均术后RBG和FBG、平均读数>10 mmol/L的术后天数、住院治疗、术后SSI发生情况、感染发生时间（天）、感染部位（皮肤、深部脓肿、肺部、 urinary tract、关节、中枢神经系统、胃肠道）、感染缓解时间（天）以及感染相关死亡。

血糖控制良好的定义为HbA1c<7%。若HbA1c不可用，则使用术前血糖测量值判断控制水平。POHG定义为至少有一个术后日血糖水平>10 mmol/L。

3.3. 数据分析

使用JMP 17版进行统计分析。Shapiro–Wilk检验评估正态性。分类数据采用卡方检验和Wilcoxon检验，参数数据采用t检验。描述性数据以数字和百分比表示。非参数数据计算中位数和四分位距（IQR），参数数据计算均值和标准差（SD）。采用多元逻辑回归分析POHG与其他显著变量的关系。计算比值比（OR）和95%置信区间（CI）。显著性水平设定为p<0.05。

3.4. 伦理考量

由于是回顾性病历审查研究，无需知情同意书。研究已获King Abdullah国际医学研究中心批准（IRB/2821/22）。

3. 结果

3.1. 患者人口统计学特征

研究人群的中位年龄为63.5岁（IQR=18）。女性占57.84%（n=177），男性占42.15%（n=129）。大多数患者为2型糖尿病（n=273, 89.21%）。约半数患者（n=135, 44.11%）血糖控制良好，171例（55.88%）控制不佳。高血压是最常见的合并症，超过三分之二的患者受累（n=216, 70.59%），其次是血脂异常（n=105, 34.31%）、心脏病（n=44, 14.38%）和癌症（n=32, 10.46%）。胰岛素是患者在家和住院期间最常用的降糖药物，使用人数分别为103人（33.66%）和179人（58.49%）。

306例患者中，126例（41.17%）接受腹腔内手术，122例（39.86%）接受骨科手术，45例（14.7%）接受心胸手术，13例（4.25%）接受血管手术。大多数患者接受开放手术（n=263, 85.94%），43例（14.05%）接受腹腔镜手术。POHG发生率为69.28%（n=212）。术后住院时间中位数为3天（IQR=3）。90.19%的患者（n=276）入住普通病房，仅30人（9.8%）进入重症监护室。术前RBG中位数为9.34 mmol/L（IQR=4.55），术后为9.97 mmol/L（IQR=4.49）。术前FBG中位数为8.7 mmol/L（IQR=6.1），术后为9.5 mmol/L（IQR=5.49）。

仅少数患者出现术后感染（n=9, 2.94%）。感染平均在术后9天（SD=7.14）出现，所有感染均在医院内治愈。感染患者中，7例（77.8%）为SSI，2例（22.2%）为非手术部位感染。具体而言，3例（33.3%）为皮肤感染，3例（33.3%）为深部脓肿，2例（22.2%）为尿路感染，1例（11.1%）为胃肠道感染。感染缓解时间中位数为17天（IQR=54.25）。3例患者因术后感染再次入院，但无感染相关死亡。

3.2. POHG及其他因素

年龄、性别和BMI与POHG显著相关。POHG组男性比例为47.64%，非POHG组为29.79%（p=0.003）。POHG患者中位年龄较高（65岁 vs 57.5岁，p=0.01）。然而，POHG组BMI中位数较低（29.83 vs 32.88，p<0.001）。但这些因素均未显著影响POHG的存在。

血糖控制水平与POHG存在显著差异：POHG患者中控制良好者占32.55%，控制不佳者占67.45%（p<0.001）。糖尿病类型与POHG无显著关联（p=0.46）。POHG最常见于骨科手术患者（45.75%），其次是腹腔内手术（33.96%）、心胸手术（16.04%）和血管手术（4.25%）。但POHG仅与骨科和腹腔内手术显著相关（p=0.002和p<0.001）。POHG患者住院时间中位数显著更长（4天 vs 3天，p=0.004）。

3.3. 血糖测量

HbA1c与POHG显著相关（p<0.001）。POHG患者HbA1c中位数更高（7.9% vs 6.4%）。POHG组术前RBG和FBG中位数分别为10.52 mmol/L和9.53 mmol/L，非POHG组为7.71 mmol/L和6.8 mmol/L（p<0.001）。术后RBG和FBG在POHG组分别为11.3 mmol/L和10.7 mmol/L，非POHG组为7.25 mmol/L和7.1 mmol/L（p<0.001）。POHG组术前和术后血糖>10 mmol/L的天数中位数分别为1天和2天，非POHG组术前为0天（p<0.001）。

3.4. 感染及其他因素

多数术后感染患者为2型糖尿病（88.89%）。控制不佳的糖尿病患者术后感染发生率为66.67%，控制良好者为33.3%。POHG患者术后感染发生率为2.83%，非POHG组为3.19%。但术后感染与糖尿病类型、控制水平及POHG均无显著统计学关联（p值分别为0.97、0.51和0.86）。

多元逻辑回归显示，POHG与控制水平（OR=1.99, 95%CI: 1.05–3.75, p=0.035）和术前RBG（OR=1.28, 95%CI: 1.11–1.50, p=0.001）显著相关。术前RBG预测POHG的受试者工作特征曲线下面积为0.77，截断值为9.2 mmol/L。

4. 讨论

POHG在DM和非DM个体中均常见，并与多种并发症相关，包括死亡风险增加、ICU入住率升高和SSI风险增高。本研究首次分析了血糖控制水平对POHG的影响，发现控制不佳的DM患者POHG发生率显著更高。

本研究POHG发生率为69.28%，处于文献报道的高值范围（25%-70%）。POHG发生率差异可能源于研究人群、地理文化差异、饮食模式、健康素养及手术类型的异质性。有效围手术期血糖管理策略，尤其是减少血糖波动，可改善术后结局。

研究发现术前RBG≥9.2 mmol/L显著增加POHG风险，这与既往研究一致，但本研究纳入术前多日血糖值，而其他研究仅关注术前6小时内血糖。糖尿病类型与POHG无关联，可能因两组人数不平衡所致。

POHG与骨科和腹腔内手术显著相关，这可能与手术应激导致的代谢变化有关。POHG与住院时间延长相符文献报道。本研究未发现POHG与SSI的显著关联，可能与样本量小、感染定义严格、医院早期出院政策及患者随访不足有关。SSI总体发生率（2.94%）低于某些研究，但与KSA其他报道一致。

血糖控制水平与术后感染无显著差异，与某些研究结论不同，可能因本研究仅纳入DM患者，而既往研究包含非DM人群。糖尿病悖论可能解释此差异：非DM者出现高血糖时并发症风险更高，因其可能代表更严重的手术应激或胰岛素治疗耐受性差。

本研究聚焦血糖控制水平对POHG的影响，为未来探索血糖控制与其他术后并发症的关系奠定基础。但术后感染率低限制统计学效力，需更大样本和多中心研究进一步验证。

5. 结论

糖尿病患者POHG发生率因血糖控制水平而异，控制良好者风险较低。术前RBG≥9.2 mmol/L显著增加POHG风险。未来研究应扩大样本量，探讨POHG与其他并发症的关联及不同血糖控制水平的影响。

利益冲突

作者声明无利益冲突。

作者贡献

Hanan Aljedani、Jomanah Mazi、Arwa Almutairi、Halah Namnkani和Reffal Aldainiy负责概念化、数据收集、录入和手稿撰写。Suhaib Radi监督过程并审阅手稿。Alaa Althubaiti进行数据分析和审阅。

资助

本研究未获得资助。

致谢

无。