儿童急性髓系白血病分子遗传诊断精准性挑战：NGS技术提升风险分层与治疗决策的病例系列研究

为解决儿童急性髓系白血病（AML）遗传异质性高、传统诊断技术（如核型分析、FISH、PCR）存在局限性的问题，研究人员开展了基于下一代测序（NGS）技术的靶向panel（OCCRA?）研究。结果显示，NGS在11例患儿中均检测到遗传变异，其中2例因发现NUP98::NSD1和KMT2A::MLLT10等高危变异而调整治疗策略，推荐首次缓解期进行造血干细胞移植（HSCT）。研究表明，NGS能显著提升儿童AML的遗传诊断精度和风险分层能力，对中低收入国家（LMIC）实现精准医疗具有重要意义。

　　

在儿童血液肿瘤领域，急性髓系白血病（Acute Myeloid Leukemia, AML）是一种相对罕见但异质性极强的恶性肿瘤。尽管通过国际合作研究，儿童AML的生存率已逐步提高，但其预后仍受到多种遗传机制的影响，近半数患儿面临复发的风险。对于某些特定亚型，仅靠传统化疗的治愈率甚至低于15%。这种严峻的形势凸显了精准识别遗传背景、实现个体化风险分层和治疗的关键作用。

长期以来，儿童AML的诊断和风险分层主要依赖染色体核型分析、荧光原位杂交（Fluorescence In Situ Hybridization, FISH）和聚合酶链式反应（Polymerase Chain Reaction, PCR）等传统技术。然而，这些方法存在明显局限：核型分析难以识别隐匿的基因融合；FISH需要预先设计特异性探针；PCR则依赖于已知引物。在资源有限的中低收入国家（Low and Middle-Income Countries, LMIC），这些检测手段的可及性更是雪上加霜，导致许多患儿无法获得完整的遗传信息，从而影响治疗决策的准确性。

下一代测序（Next Generation Sequencing, NGS）技术的出现为突破这一瓶颈提供了可能。它通过靶向测序panel（例如涵盖203个基因的Oncomine Childhood Cancer Research Assay?）能够同步检测单核苷酸变异（SNVs）、插入缺失（InDels）、拷贝数变异（CNVs）和基因融合等多种变异类型，在单次检测中提供全面的分子谱信息，尤其擅长发现罕见或非典型的遗传事件。尽管NGS在成人肿瘤中已广泛应用，但针对儿童AML的研究仍相对缺乏。

在此背景下，由Fernanda de Oliveira Mota、Silva Regina Caminada de Toledo等研究人员组成的团队开展了一项回顾性观察研究，旨在评估NGS技术在巴西一家儿童癌症中心的应用价值，并分析其如何影响治疗决策——尤其是造血干细胞移植（Hematopoietic Stem Cell Transplantation, HSCT）的推荐。该研究结果发表在《Annals of Hematology》上，为在资源有限地区推进基因导向的精准医疗提供了重要依据。

本研究主要采用了以下关键技术方法：

研究纳入2018年至2020年间11例儿童AML患者（初诊或复发），采集骨髓或外周血样本，使用QIAGEN?试剂盒提取DNA/RNA，经质控后采用Thermo Fisher Scientific?的OCCRA? panel进行建库和测序。该panel覆盖203个基因，包括130个DNA基因、28个CNV靶点、90个融合基因及9个表达基因。测序数据通过Ion Reporter?软件分析，识别SNV、InDel、CNV和融合等变异类型，并经IGV软件验证。患者临床资料与遗传结果进行关联分析，重点评估NGS发现对HSCT转诊决策的影响。

结果

患者队列与遗传变异谱

11例患儿年龄1.3~17.4岁，男女比例6:5。7例在初诊时接受NGS检测，4例在复发时检测。所有患者均通过NGS发现遗传变异，其中多数为传统方法未检测到的隐匿性改变。变异类型包括融合（如SET::NUP214、CBFB::MYH11、NUP98::NSD1、RUNX1::RUNX1T1等）、插入缺失（如ASXL1、KIT、FLT3、NPM1、CEBPA）、拷贝数变异（如MYCN、ABL2）和点突变（如GATA2）。7例（63.6%）患儿存活，中位随访时间33.8个月；死亡原因包括疾病进展（3例）和HSCT并发症（1例）。

NGS对治疗决策的影响

2例初诊患儿（病例2和7）因NGS检出高危变异（NUP98::NSD1和KMT2A::MLLT10）而被推荐接受HSCT，二者均未出现其他高危因素，移植后未复发。1例复发患儿（病例10）初诊时因样本质量问题未行NGS，复发时检测出NUP98::NSD1融合，提示若初诊时获此结果本应推荐HSCT。此外，NGS结果还帮助确认了4例患儿的良好预后特征（如RUNX1::RUNX1T1融合、NPM1突变等），从而避免了不必要的HSCT。

特殊病例的遗传与临床特征

病例8发现SET::NUP214融合（通常见于T细胞白血病）及ASXL1、PHF6突变，虽未改变HSCT决策，但强化了对疾病侵袭性的认知。病例9检出NUP214::ABL1融合（罕见于AML），提示潜在酪氨酸激酶抑制剂（TKI）靶点。病例3虽携带RUNX1::RUNX1T1融合（通常预后良好），但复杂核型可能介导了不良转归。病例5在inv(16)背景下出现MYCN CNV，可能与诱导治疗失败相关。

讨论与结论

本研究通过11例儿童AML的细致分析，证实了NGS技术在提升遗传诊断精度、优化风险分层和指导治疗决策方面的重要价值。它不仅弥补了传统方法（核型分析、FISH、PCR）在检测隐匿变异方面的不足，还在资源有限 setting 中提供了替代全面分子分型的可行方案。

研究发现，NGS能够识别与预后密切相关的遗传事件（如NUP98::NSD1、KMT2A::MLLT10），直接影响HSCT的推荐时机，从而可能改善高危患儿的生存结局。同时，对于低危患者，NGS结果可避免过度治疗，减轻患者家庭和经济系统的负担。此外，研究还报告了罕见变异（如NUP214::ABL1）的病例，为探索靶向治疗提供了线索。

然而，研究也揭示了在LMIC广泛推广NGS面临的挑战：成本、基础设施和样本可及性仍是主要障碍。全球范围内提高精准诊断工具的可及性，仍需更多政策和技术层面的支持。

综上所述，NGS已成为儿童AML精准医疗时代不可或缺的工具。本研究为在中低收入地区推进基因导向的AML诊疗提供了实践依据，强调其作为一线诊断技术的临床优势和广泛应用前景。未来，扩大样本量、整合微小残留病（Minimal Residual Disease, MRD）监测以及开展跨中心合作研究，将进一步深化我们对儿童AML分子机制的理解，并最终提升全球患儿的生存机会。