女性孤立性外科主动脉瓣置换术风险再评估：基于17.8万例STS数据库的当代证据

本刊推荐：本研究基于STS成人心脏外科数据库17.8万例患者数据，通过倾向评分匹配分析，首次系统性证实女性接受孤立性外科主动脉瓣置换术（SAVR）的围术期死亡率（2.2% vs 1.7%）与男性无临床显著差异（SMD=0.04）。尽管女性体表面积更小（1.84 vs 2.09 m2）且更常行瓣环扩大术（8.4% vs 2.9%），但并发症发生率相当，提示现代SAVR实践中性别不应再视为独立危险因素。

　　

引言

主动脉瓣疾病作为常见的心脏瓣膜病变，其流行病学特征存在显著性别差异。主动脉狭窄（AS）的患病率在0.02%至2.8%之间，而主动脉反流（AR）的患病率范围为0.2%至2.0%，且两者均随年龄增长而显著升高。特别值得注意的是，75岁以上人群中AS的患病率高达12.4%。历史数据显示男性发生AS的风险是女性的两倍，但最新研究表明这种差异可能正在缩小——2000年至2012年间全国住院患者样本（NIS）数据显示，AS住院患者中男性占比为55.1%。

这种性别差异不仅体现在流行病学层面，更反映在病理生理机制上：男性主动脉瓣疾病患者通常更年轻，这与男性二叶式主动脉瓣畸形发生率较高有关，而女性则更多表现为退行性病变。女性在较少钙化的情况下即可发展为严重AS，且钙化进展速度较男性更慢。此外，左心室对AS和AR的重塑反应也存在性别特异性差异。这些生物学差异曾被假设为导致女性外科主动脉瓣置换术（SAVR）后并发症发生率和死亡率更高的原因，但相关研究多发表于十余年前，且缺乏详细的手术数据支持。

研究方法

本研究采用美国胸外科医师学会（STS）国家数据库2014年7月至2022年6月期间接受孤立性SAVR的所有患者数据。研究排除了同时接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、主动脉瓣修复术、冠状动脉旁路移植术、其他瓣膜手术或主动脉手术的病例。主要观察终点为包含住院期间或30天死亡率的围术期死亡率，次要终点包括体外循环时间、主动脉阻断时间及术后并发症（如脑血管意外、手术部位感染、败血症、永久性起搏器植入、延长通气、肾功能衰竭和再手术出血等）。

统计分析方法具有显著特色：排除缺失率＞5%的变量，连续变量采用t检验或Mann-Whitney U检验，分类变量使用卡方检验或Fisher精确检验。采用标准化均值差（SMD）≥0.1作为统计差异的判断标准。为平衡基线特征差异，研究应用了1:1最近邻倾向评分匹配（PSM），卡钳值为0.2，匹配变量包括年龄、AS、体表面积、肌酐、糖尿病、高血压、外周动脉疾病、肝脏疾病、心力衰竭、射血分数、感染性心内膜炎、既往心肌梗死、STS预测死亡风险、体外循环时间、瓣环扩大术以及紧急或急诊状态。

研究结果

在纳入的178,014例孤立性SAVR患者中，女性64,684例（36.3%），男性113,330例（63.7%）。整体手术死亡率为1.9%，其中AS患者占82.4%（n=143,732），中度以上AR患者占42.4%（n=68,486）。再次胸骨切开术实施率为11.5%（n=20,533），主动脉瓣位置再次干预占8.4%（n=14,865）。瓣环扩大术实施4.9%（n=8,701），机械瓣使用率13.5%（n=23,659）。

匹配前分析显示女性患者年龄更大（66.1岁 vs 63.6岁，SMD=0.21），体表面积更小（1.84 m² vs 2.09 m²，SMD=1.15）。男性感染性心内膜炎病史更常见（10.5% vs 5.4%，SMD=0.19），而女性AS患病率更高（88.5% vs 78.9%，SMD=0.26）且更常接受瓣环扩大术（8.4% vs 2.9%，SMD=0.24）。未调整的手术死亡率相似（女性2.3% vs 男性1.6%，SMD=0.05）。

倾向评分匹配成功生成33,228对性别匹配病例。匹配后两组基线特征达到良好平衡，瓣环扩大术实施率女性5.3% vs 男性5.0%（SMD=0.09），机械瓣使用率女性13.8% vs 男性11.3%（SMD=0.08）。最关键发现是：匹配后手术死亡率无显著差异（女性2.2% vs 男性1.7%，SMD=0.04）。其他并发症发生率同样相当：脑血管意外均为1.2%（SMD=0.002），新植入永久性起搏器女性4.8% vs 男性4.4%（SMD=0.02）。再手术出血率女性1.9% vs 男性3.3%（SMD=0.09），其余并发症发生率组间差异均未达到临床显著水平。

敏感性分析进一步证实了结果的稳健性：在排除感染性心内膜炎病史患者的择期SAVR亚组中，术后结果仍保持性别间相似性；排除接受瓣环扩大术患者的分析以及按年龄分层（年龄≤50、50<><>

瓣膜选择趋势

2014年至2022年间，女性SAVR患者中机械瓣使用比例从10.9%上升至18.6%。绝对数量显示2020年至2022年间机械瓣使用从795例增加至1078例，但2015年至2019年间呈下降趋势。男性中也观察到类似趋势。特别值得注意的是，在可能涉及生育问题的50岁以下女性群体中，机械瓣使用比例在整个研究期间保持稳定。

讨论与结论

本研究通过STS国家数据库揭示了现代SAVR实践中的性别差异新特征：首先，尽管女性体表面积更小且更常需要行瓣环扩大术，但其围术期死亡率和并发症发生率与男性相当，这一发现在风险调整后仍然成立；其次，女性患者中机械瓣使用比例随时间推移呈上升趋势，但在50岁以下人群中这一趋势不明显。

传统风险预测模型（如STS预测死亡风险和EuroSCORE）一直将女性性别视为危险因素，但本研究结果表明，随着心脏外科手术管理、麻醉技术和围术期重症监护的整体进步，性别间的结局差异正在消失。女性更小的解剖结构带来的技术挑战（如更频繁的瓣环扩大术）并未转化为更差的临床结局，这可能与现代外科技术的精进和围术期管理的优化密切相关。

机械瓣使用趋势的变化反映了瓣膜选择策略的演变：生物瓣膜患者越来越多地接受TAVR治疗，特别是70岁以上患者年SAVR病例数的减少支持这一推测。近年来机械瓣绝对数量的增长体现了年轻人群中机械瓣潜在生存获益和指南推荐的影响——美国心脏病学会/美国心脏协会指南明确建议50岁以下患者选择机械瓣。新一代机械瓣允许更低的国际标准化比值目标，可能减少出血风险，使其在年轻患者或小瓣环患者中比未来瓣中瓣选择更具优势。

研究存在若干局限性：缺乏长期死亡率数据；可能存在选择偏倚（部分高风险女性患者可能被排除在SAVR之外）；缺乏妊娠和分娩相关数据。但无论如何，本研究提供了强有力的当代证据表明，在接受孤立性SAVR的患者中，性别间的结局差异已不再具有临床显著性。女性更小的体表面积和更频繁的瓣环扩大术需求并未导致更高的 morbidity 或 mortality。在现代外科实践中，女性性别不应再被视为孤立性SAVR预后不良的危险因素。